Евгений Черносвитов - Общая психопатология. Том 2

Больной А. М. В., 1914 г. р., преподаватель истории в ВУЗ-е, кандидат педагогических наук, доцент. Направлен поликлиникой в связи с гипертоническим кризом. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье рабочих, рано потерял родителей (умерли, когда ему было 6 лет), ничего о них сказать не может. Воспитывался в детском доме. Рос и развивался физически крепким. В школе учился хорошо, увлекался историей и математикой. По окончании школы работал на заводе. Участник ВОВ, после войны закончил вечерний педагогический институт. В последующем без отрыва от работы занимался научной работой. Написал и успешно защитил кандидатскую диссертацию. Последние 10 лет преподает в ВУЗе. Женат, имеет двоих взрослых детей. Считает, что жизнь удалась, не будь войны – мог бы достигнуть большего. Себя характеризует как целенаправленного человека, никогда не останавливался перед трудностями, если этого требовала дело. Всю жизнь любил одну женщину – свою жену и никогда ей не изменял (другие женщины никогда не вызывали сексуального влечения, а с женой прожил 40 лет и она по-прежнему волнует и желанна), снижения половой активности не замечает.

Гипертонической болезнью страдает свыше 20 лет. Последние 5 лет часто госпитализируется по поводу гипертонических кризов – АД повышается до 220/140, при рабочем 160/90 мм рт. ст. Тем не менее старается не снижать рабочей активности, имеет большие планы по научной деятельности. Гипертонические кризы возникают без каких-либо «внешних» причин: дома все хорошо, работа удается. Правда, к концу рабочего дня чувствует себя; перенапряженным, нуждается в тишине, спокойном отдыхе. Но час-два вечернего отдыха «в своем домашнем кабинете, среди книг» полностью восстанавливает работоспособность – готов работать до глубокой ночи. Засыпает с большим трудом, сон поверхностный, тревожный – «голова продолжает работать». В течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты, а также седуксен, тазепам, эуноктин (последние с целью «снять напряжение и хорошо выспаться», что не всегда удается). Просыпается, как правило, «разбитым», пересиливает себя, чтобы заняться физзарядкой (что делает каждое утро, даже если ночью совершенно не спал), обливается холодной водой. С трудом «приходит в себя». Хорошо знает, что АД повышается от переутомления, но изменить ритм и объем работы, принятые много лет назад, «посчитаться с годами» не может – «внутренне не чувствует себя стариком – каким себя знаю с молодости, таким и остаюсь, в зеркало стараюсь не смотреть». Точно диагностирует уровень АД, но не потому, что начинает болеть или кружиться голова и появляется в ней шум, а потому, что «все вдруг предстает в мрачном свете: возникает банальный вопрос – к чему все это, суета, работа, недуги, сама жизнь и смерть?» Именно в такие периоды начинает пересматривать вновь и вновь события своей биографии, размышлять о прожитом и пережитом, о неизбежности «старости, дряхлости и смерти». «Всегда философствую, когда болею».

Резюме.Здесь диагноз не вызывал сомнения, в том числе психиатрический: «соматогенное неврозоподобное состояние». Лечащего врача насторожило высказывание «суицидальных мыслей», это послужило основанием для консультации психиатра. В клинико-психопатологической картине на переднем плане обилие своеобразных жалоб ипохондрического характера и «психологически понятное» беспокойство о своем состоянии. Больной в преморбиде – активная, стеничная личность, целенаправлен и внутренне собран. Действительно, если бы не война (он, кстати, имеет много боевых орденов и медалей), он бы достиг большего, может быть стал крупным ученым, историком или математиком, написал больше интересных книг. Вся его жизнь подчинена духовному началу – его «внутреннему идеалу». Он обрел «себя» и это чувство вело его по жизни и помогало ему ориентироваться в сложных объективных ситуациях. Только болезнь смогла поколебать это самочувствие «интегрированной» личности. Гипертоническая болезнь вызвала нарушение психосоматического баланса, что клинически выразилось развитием неврозоподобного состояния, а психологически – появлением мрачных жалоб. Последние в любом отношении (и эмоционально, и интеллектуально) адекватны объективному состоянию больного: самое страшное для него – «стать развалиной», «беспомощным, неспособным продуктивно работать», то есть инвалидизация – реальные вещи (катамнез показывает, что так и случилось). Жалобы – здесь попытка осмыслить свое болезненное состояние и его неизбежные последствия в каком-то «высшем», общечеловеческом контексте. Это необходимо, чтобы как-то «примирить себя с болезнью». Иначе – наиболее адекватное решение – «смерть» (подчеркиваем, что наш пациент – активная и стеничная личность, в любом случае стремится овладеть ситуацией, а не пассивно ей подчиниться). «Я готов к смерти, но необходимо жить, ибо к ней не готовы родные», – вот суть его психологической защиты. И она помогала ему до конца – даже после очередного тяжелого криза, потребовавшего лечения больше месяца, больной смог «собраться» и продуктивно, творчески работать (результат – научно-популярная брошюра на весьма злободневную тему).

Этот «клинический случай», на наш взгляд, ставит остро ряд медикоэтических и деонтологических вопросов, таких, в частности, как позиция врача в отношении к больным, страдающим тяжелыми, с «плохим» прогнозом (инвалидизация, смерть) заболеваниями, критерии «естественного желания умереть», психологически адекватного болезненному состоянию и клинически «суицидальных мыслей», тактика психотерапевта и др. Эти и подобные вопросы широко дискутируются в зарубежной литературе, где вновь актуализировалась «проблема» эвтаназии. В нашей медицинской, психологической и философской литературе данная проблема получила соответствующее критическое рассмотрение (Г. В. Морозов, Г. И. Царегородцев, 1983; Г. И. Царегородцев, 1984; Е. В. Черносвитов, 1984, 1985 и др.). Вместе с тем было подчеркнуто, что современный этап практической и теоретической медицины обусловил возникновение ряда новых этико-деонтологических проблем, связанных, в частности, с медицинской генетикой, нейропсихологией, онкологией, реаниматологией и геронтологией. В ряду этих проблем находятся и задачи психоделической психотерапии. Высказано требование «пересмотреть понятие смерти, ее критериев, которые сложились еще во время Гиппократа и средневековья», для того, чтобы избежать случаев, «когда победа над смертью может превращаться в своего рода насилие над жизнью». Ведь «возвышенно-эпический взгляд на смерть не должен быть чужд врачу» (Морозов, Царегородцев, 1983).