Сергей Кулаков - Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное

Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке. Самооценка – это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности.

Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства. Умение провести первичный прием пациента – навык, который нарабатывается годами каждым специалистом. Обычно первичное интервью подразумевает получение информации о новом пациенте для определения наиболее подходящей терапии, если таковая необходима. Приемное интервью проводится, прежде всего, с диагностической целью. Соответственно, оно подразумевает широкое применение вопросов.

Исследованию предшествует ряд открытых вопросов, позволяющих осуществить присоединение, открыть зоны переживания пациента, подвести к жизнеописанию.

Цели первичного психотерапевтического интервью.

Изучение основных жалоб пациента.

Изучение личной истории пациента.

Концептуализация случая и формулирование соответствующих терапевтических задач.

Оценка жалоб пациента требует от интервьюера определения основного источника дисфункции пациента, а также диапазона других проблем, которые ей способствуют. Симптомы пациента нужно классифицировать и ранжировать в зависимости от их приоритетности и с учетом возможностей для психотерапевтических вмешательств.

Говоря о симптомах психосоматических расстройств, в первую очередь необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчивость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряжения, тревоги и фрустрации. Некоторые жалобы имеют еще один механизм происхождения – регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы (например, когда молодой человек не отделяется от семьи и не берет ответственность за свою жизнь и (или) дополнительно заболевает психосоматическим заболеванием).

Андрей, 19 лет. Когда мальчику было 14 лет, мать впервые обратилась к психотерапевту по поводу частых респираторных инфекций и перепадов настроения, трудностей установления контакта с окружающими.

В момент обращения подросток находился на домашнем обучении в связи с болезнями. Во время первого интервью было отмечено, что у пациента кроме вышеописанных жалоб регистрировалась зависимость от кумира. Андрей знал наизусть все песни Высоцкого, носил в своем кармане мешочек с землей с его могилы, «доставал» одноклассников разговорами о нем. Вечерами не давал матери заниматься своими делами, сидел рядом, просил разговаривать с ним. Единственный сын в семье. Об отце сообщили следующую информацию: он редко бывает дома, так как его работа связана с командировками.

Подростку было предложено поучаствовать в краткосрочной психотерапевтической группе. Вначале Андрей отказался, опасаясь, что группа его не примет. После тщательной подготовки с применением десенсибилизации (посидел в комнате групповой психотерапии, почитал плакаты, рассмотрел рисунки, побеседовал с ко-терапевтом) согласился прийти на первое занятие. Адекватно вписался в группу. На третьем занятии работал со своей проблемой зависимости от авторитета. В психодраме было показано, как тень Высоцкого затмевает развитие его собственных способностей. На следующий день поделился с ребятами следующим фактом: летом вместе с одноклассниками он создал свой любительский фильм. Подружился на занятиях с ровесником Юрием (см. книгу «На приеме у психолога – подросток»). С большой тревогой воспринял окончание группы. На последнем занятии в рисунке «Мое настроение» нарисовал разведенный мост.

Через три дня у него появились жалобы, что мир стал «как кино, а он чувствует себя манекеном», что трактовалось как депрессивный эпизод. После проведения трехнедельного курса медикаментозной терапии жалобы депрессивного характера прошли. Была продолжена индивидуальная психотерапия. На психотерапевтических сеансах свои отношения с родителями описывал как непонятные. «Спрашиваю отца, почему он не дает свой рабочий телефон, а тот ссылается на правила работы фирмы. С матерью в контакте такое ощущение, что я открываю дверь, а она держит ее изнутри».

На последующей семейной сессии, в которой участвовали мать и сын, психотерапевт поделился с женщиной метафорой ее ребенка и спросил, какое она имеет значение для семьи. Мать побледнела, достала ингалятор и прыснула себе аэрозоль в горло. «Знаете, я страдаю несколько лет бронхиальной астмой… Я должна сказать несколько вещей…» Психотерапевт: «Пожалуйста, не волнуйтесь. Во время психотерапии приходится говорить и о неприятных вещах: изменах, венерических болезнях, ненависти к родителям» (реплика в сторону: «Ага, еще один носитель симптома! Надо искать семейный секрет»). Мать сообщила следующую информацию. Она познакомилась с отцом Андрея, когда училась на третьем курсе университета. К этому времени он обучался в аспирантуре, и у него была своя семья. Однако он заверял, что любит ее, и, узнав о беременности, не настаивал на прерывании, обещал помочь ей и ребенку, а позже оформить развод с женой. Прошло 14 лет, но он так и не смог сдержать свое слово. Появлялся он неожиданно и редко. Последние годы напряжение, связанное с работой, болезнями Андрея и хранением этой тайны значительно возросло. У матери на глаза навернулись слезы: «Знаете, мне нужно побыть одной». Мальчик спокойно выслушал исповедь матери. «Мне теперь легче. Какой-то груз свалился».

В ходе индивидуальных занятий и поддерживающей психотерапии началось «строительство мужского здания» подростка (использована техника арт-анализа «Я как сообщество» и создание антинарратива через нарисованный образ).

Если в начале на чертеже «площадь» матери и бабки в «его здании» занимали 70%, то в своем новом проекте «внутреннего сооружения», планировавшемся к сдаче в эксплуатацию к 1 апреля 200… года она занимала 40%. Одна из «площадей» – ответственность – составляла уже большую долю. Первой ласточкой в открытии своего творческого потенциала было создание подростком учебного фильма «Групповая психотерапия подростков».