Сергей Кулаков - Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с данной семьей или пациентом. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с пациентом. Необходимо также провести границу между реальными фактами и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для пациента, имевшего многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.

Непосредственно после перехода к личной истории следует сохранять недирективную позицию. Важным источником информации служит, на чем пациенты акцентируют внимание и чего они избегают. Это объясняется тем, что мы оставляем анализ симптоматики пациента и входим в новую, достаточно болезненную сферу интерперсональных отношений:

«Что, если вы начнете рассказывать мне о том, что помните из своего детства?»;

«Наверное, будет лучше, если вы начнете рассказывать о том, где родились и выросли, а потом мы поговорим о тех важных подробностях, которые вам вспомнятся?»;

«Расскажите, что вы помните о своем детстве».

Нарратив пациента проходит в свободной форме, но постепенно интервьюер, задает уточняющие вопросы, фокусируя внимание на теме отношений. После короткого недирективного этапа (примерно от двух до пяти минут) можно перейти к более жесткой структуре. Зачастую пациенты начинают описывать актуальные на данный момент жизненные ситуации, касающиеся периода усиления симптомов. Описание этих событий может быть эмоционально насыщенным и показательным в диагностике отношения к своему заболеванию.

Позволив пациенту в течение небольшого промежутка времени свободно говорить о событиях прошлого, которые он считает важными, следует снова изменить ход интервью и перейти к более директивному исследованию его объектных отношений. Данный блок интервью состоит из жизнеописания и включает в себя тест ранних воспоминаний и методику «Круг влияния».

Техника выполняется следующим образом.

Инструкция. Начертите небольшой круг в центре листа и впишите в него свое имя. Расположите рядом имена людей, которые оказали влияние на ваше взросление и воспитание до 18 лет. Их воздействие может быть как позитивным, так и негативным. Проведите линии к этим людям от вашего круга. Чем больше их влияние, тем толще и короче должны быть линии, и наоборот.

Напишите:

имена этих людей;

их роль по отношению к вам (мать, отец, друг, учитель и т. д.);

эмоцию или короткую фразу, описывающую то, как вы переживали их влияние.

Экспериментально-психологические методики служат дополнением к клинико-психологическому интервью. В ходе беседы методики предъявляются в контексте нарратива пациента, дополняя его и способствуя осознанию.

В работе с тестом ранних воспоминаний особое внимание уделяется ведущему аффекту и присутствию его в настоящем, поведению значимых объектов и эмоциональному отношению к ним. Ведущий аффект, часто состоящий из полярных эмоций, требует дополнительного анализа и сопоставления с ходом всего изложения. В случае нечеткого изложения, связанного с сопротивлением или другими причинами, делается уточнение в сторону конкретизации, однако усиление конфронтации чревато потерей контакта с пациентом. В случае невозможности обратиться к раннему опыту конкретной ситуации можно попросить респондента рассказать о своем детстве более широко или вспомнить что-то из более позднего периода. Фокус расспросов направлен на прояснение отношений к значимым фигурам и их динамики. Так же исследуются другие отношения в семейной системе. Таким образом, тест ранних воспоминаний интегрируется в изучение анамнеза детства.

Методика «Круг влияния» дает возможность сопоставить и уточнить данные раннего анамнеза с более поздними событиями, влияющими на отношения. С ее помощью определяется социометрический статус значимых фигур и аффективная составляющая отношений. Анализ рефлексии пациента во время тестирования позволяет судить о степени зрелости Эго. В некоторых случаях, вопреки инструкции, пациенты в виде отдельного круга обозначают группу лиц или нечто неодушевленное. Относительно этих «отклонений» задаются уточняющие вопросы. В конце обследования по методикам респондента просят высказать свои мысли и чувства о рисунке.

Последняя важная сфера, на которой сосредотачивается интервьюер во время приемного интервью – актуальное функционирование пациента. Интервьюер должен перейти к этой теме ближе к окончанию интервью, поскольку это помогает пациенту вернуться из прошлого в настоящее, с его как преимуществами, так и стрессами. Окончание интервью должно подчеркивать сильные стороны пациента и ресурсы его окружения, а также ориентировать пациента на будущее и на постановку практических задач.

Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Психосоматические расстройства рассматривают в качестве архаических заболеваний Эго (Г. Аммон), большинство пациентов имеют сопутствующее расстройство личности разной степени глубины. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. В таблице 3 представлена психоаналитическая нозологическая модель, помогающая определить тип личностной организации.

Таблица 3

Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (таблица 3). Согласно современным психоаналитическим представлениям, пациенты невротического уровня опираются, в основном, на более зрелые защиты; при этом они используют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не исключает диагноза структуры характера невротического уровня.