Сергей Кулаков - Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное

Мальчик прервал терапию, поступив в колледж на обучение специальности «кинооператор». Мать отказалась пройти собственную терапию, но продолжала поддерживать контакты с психотерапевтом, поздравляя его каждый раз с Новым Годом.

Повторное обращение через 4 года. Жалоб на физическое здоровье нет. Заканчивает обучение в колледже по специальности «кинооператор». Отношения в группе характеризует как хорошие. Мать прервала прежние связи с биологическим отцом Андрея. Ингалятором по поводу бронхиальной астмы пользоваться перестала. Юноша после разрыва отношений с девушкой, отвергшей его любовь, стал страдать игровой зависимостью. Состоялась только одна встреча с юношей, на следующее занятие он не пришел.

Катамнез через год после повторного обращения. Со слов матери, пожелавшей, наконец, пройти собственную терапию, Андрей прекратил играть, но теперь зависит от своей подруги, старше его на 8 лет.

Отсутствие необходимой («здоровой») фрустрации в отношениях с матерью, ее выраженная гиперпротекция привели к тому, что в объектных отношениях не возникло дифференциации Я – Другой. Уровень организации личности пациента – пограничный, тип характера отражается сочетанием нарциссических и зависимых черт. Пациент и его мать изначально нуждались в длительной индивидуальной раскрывающей терапии, но прервали или не начинали ее. Налицо смена симптоматики, характерная для пограничной личностной организации.

Выяснение личной истории пациента – деликатный и сложный процесс, поэтому интервьюер вначале должен придерживаться недирективных подходов. Личная история начинается с ранних детских воспоминаний, включает впечатления о жизни в семье и учебе в школе, отношения со сверстниками и профессиональную деятельность. При сборе психосоциальной информации клиническим интервьюерам следует быть избирательными и гибкими; невозможно выяснить все в течение одной встречи.

В процессе психологического обследования решаются вопросы диагностики, общие для всех ее сфер. Кроме того, в исследовании решаются частные проблемы, например, исследование уровня организации личности и выявление ведущего аффекта в объектных отношениях (от этого зависят сроки психотерапии).

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.

Придерживаясь интерперсональных теорий возникновения психических расстройств вообще и психосоматических расстройств, в частности, мы проводим тщательный анализ значимых, нарушенных отношений (объектных отношений) пациента, а также кропотливое изучение аффектов.

Гнев, страх, тревога (angst, anger, аnxiety) имеют общий индоевропейский корень «angh» – ограничивать. Сюда же относится и ангина (стенокардия – angina pectoris). Причем эти ограничения возникают как при избытке влияния (агрессии) в «социальном атоме», так и дефиците любви и отражения. Добиться от «Цербера», чтобы он дал возможность пациенту выпустить эти чувства из внутренней сцены – задача психотерапевта.

В психодинамической диагностике психосоматических расстройств различают три группы аффектов: аффекты регуляции отношений, рефлексии (стыд, вина), переработки информации, аффекты мстительности (обида, ненависть). Аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против объекта, имеют тенденцию к разрядке, поэтому примирение не является категорией его переживания.

Среди пациентов с психосоматическими расстройствами часто выявляются аффекты мстительности. Например – обида. По нашему мнению, специфичность данного аффекта как раз состоит в том, что обида теснейшим образом связана с объектом. Тут присутствуют как эмоция, так и отношения со «значимым другим» (чаще – матерью), поэтому рассуждения относительно обиды должны вестись в двух направлениях: в контексте теорий эмоций; в контексте теорий объектных отношений.

В отличие от традиционной психиатрической диагностики, где исследователь при описании аффектов использует в основном психопатологическую классификацию (эйфория, депрессия), у психосоматических пациентов мы стараемся изучать аффекты в интерперсональном контексте.

Проанализировав ряд теорий эмоций, пришли к выводу, что целесообразно представить следующее определение обиды.

Описание обиды на значимые объекты в терминах теорий эмоций ограничено. Трудно описать обиду с позиции простых эмоций. В связи со специфичностью данной эмоции, ее направленностью на объект, более конструктивно описывать обиду в терминах теории объектных отношений.

Что происходит в том случае, если родители не устанавливают с ребенком доставляющих ему удовольствие отношений, если контакт с родителями болезнен для ребенка? Неудовольствие будет возникать как реакция на отсутствие связей, контактов и взаимодействия с родителями.

Мать – самый значимый объект для большинства из нас, с ней мы раньше всех знакомимся, дольше всех проводим первые месяцы и годы жизни. Думаю, вполне уверенно можно говорить о доминирующей значимости отношений с матерью для большинства из нас.

Возникновение обиды возможно лишь на фоне любви или привязанности к объекту. Значимость объекта – одно из главнейших условий возникновения данной эмоции.

Обида – форма агрессии, проявление зависти и ненависти к окружающим, обусловленные чувством гнева, недовольства кем-то именно или всем миром за действительные или мнимые страдания.

Еще одним условием возникновения обиды является разочарование или несоответствие действий или поведения объекта ожиданиям субъекта. В данном случае обида возникает как эмоциональная реакция на отдаление объекта.

В качестве иллюстрации приведем следующее клиническое наблюдение.

Антон, 25 лет. Направлен на консультацию к психотерапевту, после того как был прооперирован по поводу прободной язвы желудка. Наследственность отягощена язвенной болезнью по линии отца.

Семейный анамнез. По линии матери бабка умерла возрасте 91 год, до конца жизни вмешиваясь в жизнь всех своих родственников. Работала всю жизнь грузчиком, очень сильная физически с властным характером, ее первый муж и двое детей умерли еще до войны. У бабки было трое мужей, все они не соответствовали представлениям о мужчинах, и она часто выговаривала своей дочери, чтобы та «гнала их в шею». Отец матери Антона просто относился к ней как к хорошей хозяйке. Мать Антона также была три раза замужем. Первый муж оказался «тихим алкоголиком», они расстались через два года совместной жизни. Выбор второго мужа (отца Антона) был по принципу «он лучше, чем предыдущие женихи».