Сергей Кулаков - Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное

Пациент вернулся сам для продолжения психотерапии, а это означает хороший прогноз в лечении психосоматического расстройства. У него четкие планы завершить бракоразводный процесс, вернуться в США и заняться воспитанием дочери, с которой он переписывается по Интернету. Сейчас отсутствуют практически все симптомы, кроме легкого недомогания днем. Однако, учитывая мультиморбидность и быстрое истощение ресурсов организма вплоть до психотической симптоматики в периоды выраженных стрессов, говорить об успехе психотерапии рано. Ростислав нуждается в индивидуальной длительной раскрывающей психотерапии, направленной на созревание, воссоздание границ личности, осознавание своих собственных потребностей и желаний, механизмов, вызывающих подобные состояния, и их проработку. Данному пациенту показана коммуникативная групповая психотерапия в сочетании с индивидуальной терапией для исследования ситуаций, ведущих к срыву в случае собственной «неуспешности», уменьшения перфекционистких установок, для выработки навыков конструктивного решения проблем. Наличие дисфункциональной семьи, поддерживающей симптоматику, свидетельствует о необходимости работы со всеми членами семьи, в первую очередь – со старшей сестрой.

Рисунок 9.Здравый смысл

Когда в ходе психотерапии пациент учится чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может почувствовать подавляемую ранее ярость. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые «психосоматические кризы». П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться. Не справляясь с освобождаемой яростью и агрессией, пациент может совершать делинквентные (криминальные) поступки или – что бывает гораздо чаще – прибегает к помощи алкоголя или наркотиков.

Возникновение психосоматического расстройства, которое послужило предметом психотерапии, кроме концепции А. Митчерлиха, можно объяснить другими, описанными в данном разделе психологическими теориями: конверсии, внутреннего и внешнего Я-ограничения по Г. Аммону, экзистенциальным вакуумом и т. д.

Теория А. Митчерлиха перекликается с постулатом Н. Сербского о линиях «духовной обороны», написанным в тоже время (см. эпиграф во введении ).

Теория объектных отношений – это психология разума, развитая последователями З. Фрейда: М. Кляйн, Р. Фейрберн, Д. В. Винникот, О. Ф. Кернберг.

Их теории родились при изучении воздействия индивидуальных отношений человека с внешним миром на его внутренний психический мир. Психика и личность представляются как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Детство рассматривается, как период наиболее активного становления личности, хотя внутренние объектные отношения могут быть изменены и в зрелом возрасте (психотерапией или более глубокими переживаниями).

Объекты – это люди, с которыми человек вступает в отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений.

Теория объектных отношений предлагает метапсихологию, объясняющую, как ранние (детские) переживания и взаимоотношения влияют на отношения между людьми в настоящем: две горизонтальные («там-и-тогда» и «здесь-и-теперь») системы связаны внутренним миром, созданным вертикальной психологической системой индивидуальности.

Они существуют в разуме человека в виде психических представлений о них и находятся в отношениях с представлением человека о себе (самопредставлением). Доступ к этим объектным отношениям (или память о них) в терапевтической обстановке может быть достигнут через символы (например, связанные с воспоминаниями об игрушках). Теория объектных отношений рассматривает ребенка, в отличие от Фрейда, как «открытую систему», постоянно вступающую во взаимоотношения с внешним миром. Это приводит к созданию внутреннего мира, который можно изучать, наблюдая его развитие в детстве или в психодраме.

Ранние модели взаимоотношений оказывают огромное влияние на формирование взрослых связей, независимо от дальнейших событий. По мнению теоретиков данного направления, личность формируется из стойких моделей отношений к другим (в этом ее сходство с теорией отношений В. Н. Мясищева). Приверженцы объектных отношений частично отвергают фрейдовскую метапсихологию, то есть его концепцию Ид, Эго, Супер-Эго и идею о том, что личность является энергорегулирующей установкой. Теория объектных отношений сфокусирована на развитии отдельной, дифференцированной, интегрированной и цельной личности, полноценный процесс взросления, восстановления целостности Эго и его взаимодействие с объектами. Процесс изменения психики ребенка при его отношениях с внешним миром О. Кернберг назвал интернализацией. Процесс запоминания зависит от того, как ребенок чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире. Затем воспоминания о другом человеке соединяются с воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувствами, существовавшими в ребенке в этот момент. В данный момент он осознает только две вещи – себя и другое. После интернализации и запоминания себя во взаимоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты / Другой-объектами. Если инстинкт, ищущий высвобождения, был либидинальным, то настроение (аффект) будет положительным и принесет удовольствие. Так образуется триада опыта: Я-объект, Ты / Другой-объект и аффективная окраска этих отношений.

Психическое развитие и после интеграции внутреннего мира не останавливается. Идет развитие Супер-Эго и Эго-Идеала, которые ведут к усложнению психики. Некоторые люди, с которыми мы взаимодействуем, становятся не только воспоминанием, но и частью нашей психики, нашей личности. Когда эти ранние объектные отношения всплывают на поверхность взрослой жизни, они проявляются, прежде всего, через невербальные чувства и действия. Вход в объектные отношения можно получить через символические, кататимные предметы. Мики-Мауса, что подарил дед внуку, а ребенок поменял на жвачки в школе – это объект, кукла, выброшенная матерью, – это тоже объект. Нарушение объектных отношений может способствовать формированию различных ролевых конфликтов, которые можно выявить в ходе психотерапии.