Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов

В нашей клинике помимо био-психо-социо-духовной модели развития болезни стали внедряться такие концепции как синергетическая модель и экзистенциальная модель зависимостей (рис.1). Синергетический подход можно представить 4 основными плоскостями (векторами) био-психо-социо-духовной модели: соматогенезом, психогенезом, социогенезом и ноогенезом (духовным развитием). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез – развитие психических функций, социогенез – развитие социальных ролей и отношений, ноогенез – динамику развития личности в духовной сфере и включает в себя Я-концепцию, 4 базовые экзистенциальные мотивации, систему ценностей индивидуума, экзистенциальную фрустрацию и т. д.

Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная динамика и фрактальность. На рис.1 можно увидеть, что большинство пациентов поступают на лечение в 4 «фрактале». В точках бифуркации (выбора) процесс выздоровления будет зависеть от многих переменных (мотивации, контакта с психологом, включении родителей в терапию и т.д). Иногда длительно болеющие пациенты неожиданно выходили в стойкую ремиссию вопреки прогнозам врачей.

Наверное, специалисты-реабилитологи первыми начали рассматривать зависимости как био-психо-социо-духовное расстройство и 12 – шаговая модель лечения является духовно-ориентированным инструментом. Вместе с тем, до настоящего времени в реабилитационных программах экзистенциальные проблемы не систематизированы и экзистенциальная терапия носит интуитивный характер, основанный на опыте выздоровления консультантов, представляющих значительную часть реабилитационной бригады.

В современной экзистенциальной традиции (Э. Спинелли, Э. Ван Дорцен, А. Лэнгле и др.) наблюдается тенденция к отказу от скоропалительных диагнозов, определений состояний клиента или его «очевидных» трудностей и проблем. В экзистенциальном подходе к терапии «зависимостей» также отказались от использования термина «Addiction» (пристрастие) в его диагностическом значении. Данный отказ позволяет воздержаться от использования и других популярных априорных конструкций, описывающих проблемы зависимого поведения: «Зависимость – это неизлечимая болезнь», «Пожизненный приговор пациента», «Зависимые – слабые, никчемные, ничтожные люди» и т. п.

Тем не менее, отходить от диагностической категории «зависимость», особенно для пациентов, находящихся в стационаре, не всегда полезно. Важно не приклеивать на всю жизнь диагностический ярлык, а содействовать принятию своего расстройства и работать с ним. Термин аддикция вполне адекватен (Короленко Ц. П.,Дмитриева Н. В.), так как наряду с химической зависимостью пациенты страдают или страдали от многих нехимических зависимостей: партнера, покупок, компьютера и т. д. Многие аддикты имеют признаки психических расстройств, приводимые ниже и «двойной диагноз»:

нарушение чувства непрерывности, постоянства и идентичности своего физического

и психического «Я»;

отсутствие чувства постоянства и идентичности

переживаний в однотипных ситуациях;

некритичность к себе и своей собственной психической

продукции (деятельности) и ее результатам;

несоответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте воздействий среды, социальным обстоятельствам и ситуациям;

неспособность самоуправления поведением;

в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

неспособность планировать собственную

жизнедеятельность и реализовывать эти

планы;

неспособность изменять способ поведения в

зависимости от смены жизненных ситуаций

и обстоятельств.

Поэтому руководствоваться одним из фундаментальных положений экзистенциализма ─ отказом от каузальности не представляется возможным, так как мы работаем с пациентами, а не клиентами. Психодинамические аспекты зависимости постоянно находятся в поле зрения специалистов. Симптомы выполняет функцию ложной идентичности, заполняя собой дыру в «Я». Это в свою очередь отражает ту патологическую групповую динамику, ту систему отношений, в которой происходит развитие пациента, а это и связь с психодинамической психотерапией.

В большинстве реабилитационных центрах акцент делается на групповых формах работы, а индивидуальная работа и последующее сопровождение преимущественно нацелена на программные задачи сохранения трезвости. Вместе с тем пациенты нуждаются в проработке внутри- и межличностных конфликтов. В ряде исследований было обнаружено, что больные, страдающие различными видами зависимости, больше чем обычные люди имеют трудности, связанные с саморегуляцией поведения.

В нашем подходе увеличено количество часов индивидуальной работы. Каждый пациент при переводе на отделение основного этапа реабилитации прикрепляется к индивидуальному психологу, который не только контролирует выполнение программных заданий, но и проводит личностно-ориентированную психотерапию, направленную на проработку глубинных личностных проблем пациента, организует совместные семейные сессии и сопровождает пациента после выписки. Индивидуальная терапия, вскрывающая глубинные или бессознательные феномены (отношение к объектам, привычные формы реагирования на стресс, устранение нарциссического дефицита или других отклонений в индивидуальном функционировании), успешно дополняет групповые формы работы. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо.

Внедрена групповая интерактивная (психодинамическая) модель работы, направленная на укреплении Эго пациента. Коморбидные пациенты, зачастую неспособные вербализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессознательные и невербальные аспекты до «терапевтического поля». Такую терапию Ф. Флорес называет сочетанной (conjoint therapy). 12-шаговая модель рекомендуется как поддерживающая духовно-ориентированная технология после выписки из стационара как в изолированной форме, так в сочетании с индивидуальной психотерапией или сопровождения пациента специалистом.

Кроме организационных собраний внедрены балинтовские и супервизионные группы для специалистов, проводимые 2 раза в месяц для профилактики профессионального выгорания. Для пациентов, проходящих постстационарную реабилитацию, создана отдельная программа «Потенциалы развития».

Наконец, расширены клинико-психотерапевтические консилиумы для сложных в дифференциально-диагностическом плане пациентов.

В настоящее время каждый пациент выполняет задания сначала в Рабочей тетради начального этапа реабилитации, а после перевода на отделение основного этапа реабилитации получает новую рабочую тетрадь «Анонс для новичка».