Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, рецидив заболевания Юрия чаще всего возникает, когда его жена усиливает свой контроль: не дает ему возможности общаться со своими друзьями, постоянно его сопровождает). Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем пациента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

проявления аддикции являются также действием защитно-компенсаторных механизмов, способом противостояния подсознательных элементов психики подавлению со стороны сознательной цензуры;

проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекарства) могут играть определенную роль в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств, предшествовать или сопутствовать любому расстройству;

особенности темперамента и личностные расстройства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;

проблемы адаптации-дезадаптации могут отражаться через симптомы зависимости и встречаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут возникать вследствие как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением психосоматического, личностного или эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями пациента, его экосистемой, а не только с самим пациентом.

Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить лечебный план, психотерапевт должен последовательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс напоминает работу детектива, особенно при анализе истории семьи в нескольких поколениях. По мере необходимости психотерапевт отбирает и учитывает факторы, которые приводят пациента к специалисту, а также проверяет альтернативные гипотезы и схемы. Обычно процесс принятия решения начинается с клинического обследования. Оно преследует три цели: постановку диагноза (определение природы и причин проблем, формальный, клинический диагноз), определение прогноза (предположение о поведении пациента в определенных обстоятельствах), планирование и оценку терапии (план реабилитации и оценка ее эффективности).

Итак, какими установками мы руководствуемся в клинической практике?

Первая установка: наркомания обусловлена множеством причин.

Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства. (В нашей практике – это мультимодальный подход и постановка многомерных гипотез). Поэтому на психотерапевта или клинического психолога, работающего с таким пациентом, возлагается серьезная ответственность в проведении тщательной диагностики перед началом реабилитации.

Клиническое обследование направлено на оценку поведения, когнитивных функций и эмоций пациента, а также внешних обстоятельств, которые могут быть связаны с имеющимися у него проблемами.

Вторая установка подчеркивает взаимозависимость пациента и среды. Она уводит нас от традиции рассматривать лишь средовое воздействие на пациента и забывать при этом об обратном процессе, то есть о влиянии пациента на окружающую его среду. Аддиктивные расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для пациента системы отношений. Это предполагает детальную диагностику семейных и других значимых отношений.

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике – диагностическая беседа (интервью). Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать взаимное влияние поведения интервьюирующего и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства.

Необходимость и выбор метода лечения, вероятность отсутствия рецидивов в дальнейшем у пациентов с зависимостью связаны с системной оценкой проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение.

Психическая болезнь есть неспособность устанавливать и поддерживать конструктивные межличностные отношения, корень которой кроется в раннем опыте отверженности, одиночества, непонимания.

Придерживаясь интерперсональных теорий возникновения психических расстройств вообще и наркомании в частности, мы проводим тщательный анализ значимых, нарушенных отношений (объектных отношений) пациента, а также кропотливое изучение аффектов. Среди пациентов с аддикциями часто выявляются аффекты мстительности. Например – обида. По нашему мнению, специфичность данного аффекта как раз состоит в том, что обида теснейшим образом связана с объектом. Тут присутствуют как эмоция, так и отношения со «значимым другим» (чаще – матерью), поэтому рассуждения относительно обиды должны вестись в двух направлениях:

в контексте теорий эмоций;

в контексте теорий объектных отношений.

Проанализировав ряд теорий эмоций, мы пришли к выводу, что целесообразно представить следующее определение обиды:

Обида – это сложная ситуативная эмоция неудовольствия, характеризуемая переживаемой тенденцией к удалению от значимого объекта, который оценивается как разочаровавший субъекта.

Описание обиды на значимые объекты в терминах теорий эмоций, по нашему мнению, ограничено. Трудно описать обиду с позиции простых эмоций. В связи со специфичностью данной эмоции, ее направленностью на объект, полагаем более конструктивно описывать обиду в терминах теории объектных отношений.

Что происходит в том случае, если родители не устанавливают с ребенком доставляющих ему удовольствие отношений, если контакт с родителями болезнен для ребенка? Неудовольствие будет возникать как реакция на отсутствие связей, контактов и взаимодействия с родителями.

Мать – самый значимый объект для большинства из нас, с ней мы раньше всех знакомимся, дольше всех проводим первые месяцы и годы жизни. Думаю, вполне уверенно можно говорить о доминирующей значимости отношений с матерью для большинства из нас.