Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов

Рис.3 Структурное интервью Кернберга

Главными признаками структурных нарушений являются крайняя внутренняя неустойчивость в оценке себя и других, ощущение внутренней пустоты и отсутствие смысла.

Критерии пограничной структуры таковы (диагностическим показателем в плане подтверждения гипотезы о наличии пограничной структуры у пациента является наличие пяти критериев):

Зависимость от объекта – пациенты с пограничной структурой прикладывают неимоверные усилия, чтобы их не оставили, не бросили. В процессе длительной терапии всегда проблемными будут периоды, когда необходимо сделать перерыв в терапии в связи с отпуском или учебой психотерапевта.

Расщепление,которое проявляется в том, что сначала очень сильно идеализируют других, потом обесценивают. Интенсивные межличностные отношения, кидает из одной стороны в другую.

Нарушение идентичности (кто Я?) – нарушение самовосприятия, отсутствие целостного образа себя, неуверенность в себе. «Кто я? Тварь дрожащая или право имею?». Диффузная идентичность проявляется в амбивалентном отношении к себе и другому (нарушенные Я – и объект-репрезентации) и включает механизм расщепления.

Импульсивное поведение, которое может наносить вред пациенту:

импульсивное поведение при трате денег;

импульсивная сексуальность;

злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ);

безрассудная езда на автомобиле;

импульсивность в еде

Повторяющиеся суицидальные действия, угрозы совершения суицида, самоповреждающее поведение. Стремление через боль и страдания обрести целостность идентичности, восстановив связь с телом, которое отщеплено. Саморазрушающие действия, как ни парадоксально, позволяют Самости не развалиться. Через ощущение боли происходит заполнение пустот ядра Самости, основу которого составляет репрезентация, образ собственного тела.

Аффективная нестабильность (эпизодическая дисфория, раздражительность, страхи). Неадекватные приступы ярости, отсутствие контроля, часто драки, рукоприкладство. Отсутствие зрелых структур, прежде всего Я с его функцией саморегуляции, не дает возможности удерживать и контролировать аффект.

Хроническое чувство пустоты, отсутствие смысла. В связи с этим постоянное стремление заполнить внутреннюю пустоту внешними стимулами.

Временные психотические эпизоды, как правило, вызванные стрессовой нагрузкой.

При разных структурных уровнях применяется разная стратегия работы. Важно как можно скорее определить структурный уровень. Здесь особую роль играет супервизия как возможность объективного взгляда со стороны.

Успешность индивидуальной терапии достигается постановкой «психотерапевтического диагноза» и четким выделением «мишеней психотерапии». Мишень психотерапии ─ проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия (Назыров Р. К., и др.,2011). Авторы на примере пациентов с неврозами описывают следующие группы «мишеней»: 1—я группа: клинические психотерапевтические мишени (психотерапевтические мишени нозологической специфики); 2—я группа: мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3—я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4—я группа: психотерапевтические мишени, специфичные для клинической ситуации; 5—я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

В реабилитации наркозависимых наименее разработанными являются мишени 2—й, 4—й и 5—й групп. Трудностями выделения мишеней 2—й группы служит тот факт, что более половины пациентов имеют пограничную личностную организацию и соответственно эго—синтонное отношение к имеющейся симптоматике (2—я ось DSM IV). Специфика клинической ситуации состоит в игнорировании родственниками необходимости участия в семейной терапии, одновременно мотивируя своих детей на лечение. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему (4—я ось DSM IV). Все это заставляет искать методики, интенсифицирующие проработку проблем пациентов (5—я мишень) в рамках краткосрочной стационарной реабилитации (45 суток), косвенно связанных с «мишенями нозологической специфичности».

В данной работе, на основании вышеописанной классификации психотерапевтических мишеней в нашей адаптации осуществлена попытка структурирования психотерапевтического диагноза, служащего «лоцманской проводкой» индивидуального маршрута каждого пациента. Рассмотрим последовательно эти мишени.

I. Клинические (нозологические) «мишени».Кроме основного диагноза «Зависимость от ПАВ» сюда будут относиться другие синдромы, соответствующие 1 оси многоосевой классификации психических и поведенческих расстройств DSM-IV и отражающие коморбидность конкретного пациента. Пример: сезонные колебания настроения, навязчивый страх или тревожное состояние, галлюцинаторные переживания после перенесенного психоза. Работа с этими мишенями будет осуществляться совместно врачом и психологом.

II. Мишени, специфичные клинической ситуации(мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Приведем несколько примеров.

1.Низкая психологическая компетентность

2. Социальная дезадаптация

3. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию.

4.Провоцирующее поведение социального окружения

5.Созависимость

6. Стигматизация

7. Госпитализм

8.Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников.

III. Мишени, затрагивающие индивидуально-психологические особенности пациента.Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо- и ноодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Сопротивление лечению. Симптоматические проявления и желание редукции симптома Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.