Василий Сериков - Актуальные вопросы психофизиологического обеспечения безопасности движения на железнодорожном транспорте

Многообразие проявлений указанных сосудистых расстройств, а также их схожесть с очаговыми поражениями коры головного мозга делает необходимым детальную точную и развернутую нейропсихологическую диагностику этих заболеваний. В частности, А. Р. Лурия подчеркивал необходимость разграничивать локальные и общемозговые нейродинамические нарушения [17].

Таким образом, исследование динамических характеристик деятельности испытуемого является основным направлением нейропсихологической диагностики сосудистых заболеваний головного мозга. Сниженный уровень активации выражается в снижении функций внимания и в целом ухудшает динамические характеристики деятельности. Прежде всего, это ухудшение выражается в снижении подвижности нервных процессов, неравномерно выраженных замедлениях интеллектуального или другого когнитивного процесса, появлении пауз, трудностях переключения внимания [1]; деятельность характеризуется истощаемостью, неравномерностью темпа, быстрым развитием утомления. Также следствием сниженного уровня активации может стать ухудшение концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, нарушения его избирательности и снижение объема, что способствует снижению эффективности деятельности. Для работников локомотивных бригад это означает, прежде всего, ухудшение качества работы и дополнительный риск нарушения безопасности движения.

Указанные явления могут быть сглажены, нерезко выражены, поскольку общее сниженное функциональное состояние может быть скомпенсировано высокой мотивацией к деятельности, ее эмоциональным подкреплением, а также модулирующими влияниями коры головного мозга, развитым регуляторным компонентом деятельности [8]. Исследователи отмечают преобладание нарушений динамики и относительно стертые, единичные нарушения регуляции деятельности на 1 стадии дисциркуляторной энцефалопатии, в отличие от более выраженных дизрегуляторных расстройств на 2-й и 3-й стадии [27], сочетающихся с выраженными нарушениями зрительно-моторных координаций и отчетливой неврологической симптоматикой.

Современный аппарат нейропсихологической диагностики располагает множеством функциональных проб когнитивной деятельности, ряд из которых в различных вариантах используется как в отечественной, так и в зарубежной нейропсихологической практике. Функциональные пробы когнитивной деятельности, являются наиболее показательными, качественно описывающими особенности участвующих в них высших психических функций.

В исследовании легких и умеренных когнитивных нарушений наиболее известные и часто используемые стандартизированные методы диагностики (Краткая шкала исследования психического статуса MMSE, клиническая рейтинговая шкала деменции CDR, шкала лобной дисфункции, шкала общих нарушений GDR и др.) могут оказаться недостаточно чувствительными, поскольку их результаты не отражают динамический характер выявленных расстройств и начальные, мягкие проявления когнитивных нарушений, не затрагивающие основные психические процессы. Для оценки выраженности нарушений на данном этапе наиболее эффективным будет использование рейтинговых шкал в сочетании с нейропсихологическим синдромным анализом [4,14], с особенным вниманием к динамическим характеристикам деятельности и регуляторным функциям.

Для исследования мягких когнитивных нарушений в неврологии используется краткая батарея тестов MOCA (Монреальская шкала когнитивной оценки), представляющая собой скрининговую шкалу оценки когнитивных функций. Батарея включает ряд функциональных проб оптико-пространственной, мнестической, речевой деятельности, а также учитывает регуляторный компонент и особенности внимания. Положительными особенностями батареи являются простота и малая продолжительность диагностики при ее использовании. Батарея MOCA является одним из наиболее чувствительных методов скрининговой диагностики мягких когнитивных нарушений [2]. Однако для выявления динамических характеристик деятельности ее недостаточно. Явление истощаемости деятельности, проявляющееся в увеличении числа ошибочных действий, снижении мотивации и ухудшении контроля за деятельностью наиболее явно проявляется при использовании различных вариантов корректурной пробы. Включение этой пробы в диагностическую батарею позволяет также оценить скоростные характеристики когнитивной деятельности, в том числе выявить характерные для функциональных расстройств паузы, замедления в работе [1]. Особенности внимания и динамики когнитивной деятельности пациента проявляются также в пробе Шульте, заключающейся в последовательном отыскивании чисел и также использующейся при диагностике ЛКН [10].

Для диагностики состояния мнестических функций целесообразно использовать пробы на запоминание не связанных по смыслу слов. Использование гомогенной и гетерогенной интерференции позволяет оценить стойкость навыка запоминания, устойчивость к интерференционным воздействиям, как показатель лабильности или ригидности нервных процессов.

Оценка сохранности регуляторного компонента деятельности также имеет значение при диагностике мягких когнитивных нарушений. Явления импульсивности, персеверации, стереотипии действий, а также заторможенности, не отмеченные пациентом в повседневной жизни, могут быть выявлены при использовании соответствующих методов. Для оценки регуляторного компонента деятельности широко используется батарея лобной дисфункции [2], включающая в себя краткие пробы динамического праксиса, речевого праксиса, мышления.

Отметим вторичный характер расстройств регуляторной функции при мягких когнитивных нарушениях, что подразумевает, что данные нарушения являются функциональными, преходящими и негрубыми, зачастую могут проявляться при усложнении условий выполнения задания, например, при ускорении ритма воспроизведения или введении интерференции. Нарушения регуляторного компонента прослеживаются также при выполнении других тестов, например – в снижении критичности к своим ошибкам или своему состоянию, трудностях построения двигательного или речевого акта.

Особенности функции программирования действий и контроля за их выполнением проявляются также в исследовании динамического праксиса, воспроизведении ритмических структур, а также конструктивного праксиса [5].

Исследование речевых функций и мышления также показывает особенности контроля и программирования деятельности. Как правило, ошибочные действия, проявления заторможенности, аспонтанности или, наоборот, выраженной импульсивности, нарастающие к концу исследования, свидетельствуют об истощаемости. В исследованиях легких когнитивных нарушений используется ряд проб речевой и интеллектуальной функции, в т.ч. вербальные субтесты из батарей лобной дисфункции, MOCA, позволяющие оценить способность к поиску обобщений, спонтанность речи, понимание логико-грамматических конструкций). Для диагностики регуляторного компонента речи целесообразно исследование спонтанной развернутой речи (составление рассказа по картинке), автоматизированной и дезавтоматизированной речи (повторение заданной последовательности слов в прямом и обратном порядке), решение арифметических задач в несколько действий.