Коллектив авторов - Психолого-педагогическое сопровождение лиц с нарушением слуха

Различные рецессивные и доминантные локусы могут быть картированы в одних и тех же хромосомных регионах, то есть являются аллелями одного и того же гена. Например, мутантные гены DFNB1 и DFNA3 оба картированы на длинном плече тринадцатой хромосомы – локус 13q12. Гены DFNB2 и DFNA11, оба картированы на длинном плече одиннадцатой хромосомы 11q13.5 и обусловлены мутациями в гене MIO7A, мутация которого, кроме того, является причиной синдрома Ушера тип IB.

В одном локусе могут располагаться совместно гены, кодирующие синдромальную и несиндромальную форму потери слуха, например:

– синдром Ушера тип IC (ген USH1C) и ген DFNB18;

– синдром Ушера тип ID (ген CDH23) и ген DFNB12;

– синдром Пендреда (ген SLC26A4) и ген DFNB4;

– синдром Вольфрама (ген VFS1) и ген DFNA6/14.

Большинство различных случаев прелингвальной потери слуха (вплоть до глубокой), обусловлены рецессивными генами. Исключением является ген DFNB8, который определяет постречевую и быстро прогрессирующую потерю слуха. Аутосомно-доминантные локусы, напротив, в своем большинстве вызывают постречевую потерю слуха. Исключениями из этого правила являются гены: DFNA3, DFNA8, DFNA12 и DFNA19.

Ген DFNA6/14 обусловливает первичное повреждение звуковосприятия в области низких частот (низкочастотную сенсоневральную тугоухость).

Х-сцепленный несиндромальный тип потери слуха может быть как пре-, так и постречевым и иметь смешанный характер (DFN3).

По данным разных авторов, не менее половины всех случаев врожденной и прелингвальной патологии слуха имеет наследственную этиологию. 75 %–80 % всех случаев несиндромальной наследственной тугоухости приходится на аутосомно-рецессивную, 20–25 % – на аутосомно-доминантную, и только 1–1,5 % – сцепленно с Х-хромосомой (Московкина 1982[6]; Маркова 2007[5]; Piatto, V.B. et al., 2005; Morton, C.C. et al., 2006[8]).

Аутосомно-доминантная несиндромальная потеря слуха.

Большинство описанных семей с постлингвальной несиндромальной потерей слуха демонстрируют аутосомно-доминантное наследование. Семейные исследования аутосомно-доминантной несиндромальной потери слуха предполагают, что профиль аудиограммы может быть различным: с повреждением слуха, которое первично повреждает область низких, средних и высоких частот.

Аутосомно-рецессивное несиндромальное повреждение слуха.

В большинстве популяций мира 50 % людей с аутосомно-рецессивной несиндромальной потерей слуха имеют мутацию 35delG в гене GJB2 (gap junction В2), локализованном в области 13qll-ql2 и кодирующем коннексин 26(Сх26) – трансмембранный белок, обеспечивающий ионный обмен между клетками внутреннего уха (Zelante et al 1997, Estivill et al 1998, Kelley et al 1998, Scott et al 1998). Трансмембранные белки, кодируемые генами GJB2 и GJB6, участвуют в образовании межклеточных контактов – коннексонов в тканях внутреннего уха, ответственных за перенос малых молекул и обеспечивающих циркуляцию ионов калия в улитке. При дефектах синтеза этих белков происходит нарушение гомеостаза эндолимфы и отмирание волосковых рецепторных клеток, развитие потери слуха по сенсоневральному типу [Kikuchi et al. 1995]. Остальные 50 % случаев потери слуха относятся к мутациям в других генах, большинство из которых являются причиной потери слуха всего лишь в одной – двух семьях (Zbarr et al. 1998). Отмечается высокая частота гетерозиготного носительства рецессивных генов глухоты: 1/46-1/33. Для родителей, являющихся гетерозиготными носителями мутации, риск рождения ребенка с врожденной несиндромальной глухотой составляет 25 %.

Х-сцепленное несиндромальное повреждение слуха.

Ген DFN3, картированный на Xq21.1, обусловливает смешанную потерю слуха, кондуктивный компонент которой обусловлен неподвижностью стремечка. При этом хирургическая коррекция противопоказана из-за аномальной коммуникации между цереброспинальной жидкостью и перилимфой, что приводит к полной потере слуха в случаях фенестрации овального окна или его удаления. Причиной болезни является мутация в гене POU3F4. В настоящее время возможно молекулярно-генетическое тестирование на клиническом уровне.

Другие известные Х-сцепленные несиндромальные нарушения слуха включают глубокую прелингвальную потерю слуха, обусловленную генами DFN2 и DFN4. Для глухоты, обусловленной геном DFN6, характерна постречевая манифестация (5–7 лет), двухстороннее, высокочастотное, прогрессирующее до взрослого состояния, тяжелое (вплоть до глубокой) нарушение слуха на всех частотах.

Митохондриальная несиндромальная потеря слуха.

Несиндромальную потерю слуха могут вызывать некоторые мутации митохондриальной ДНК (Fischel – Ghotsian, 1998).

Описана гомоплазмическая мутация в положении nt1555 (A-G транзиция) в митохондриальном гене MTRNR1. Эта же мутация была обнаружена у людей с аминогликозид-индуцированным ототоксическим повреждением слуха. Также была идентифирована наследуемая по материнской линии несиндромальная потеря слуха, обусловленная гетероплазмией по A-G транзиции в положении nt7445 в гене MTTS1. Пенетрантранзиции в положении nt7445 в гене MTTS1. Пенетрантность гена потери слуха, вызываемой этими митохондриальными мутациями, очень низка, что заставляет предполагать существование еще не идентифицированных генетических или средовых факторов, играющих роль в прогрессирующем нарушении слуха.

Синдромальные нарушения слуха. Предполагается, что синдромальные формы потери слуха составляют около 30 % всех случаев [3]. По данным Т. Г. Марковой [5] синдромальные формы потери слуха диагностируются примерно у 18 % детей с нарушением слуха. В целом врач-сурдолог в процессе работы фиксирует до 40–50 нозологических форм. Почти все зарегистрированные синдромальные нарушения слуха имеют врожденный характер.

Следует отметить, что, несмотря на численное преобладание, количество описанных несиндромальных форм наследственных нарушений слуха измеряется десятками, в то время как число наследственных синдромов, сопровождающихся тугоухостью и глухотой, исчисляются сотнями (Gorlin et al. 1995). Обращает внимание их генетическая гетерогенность и клинический полиморфизм.

Наличие у глухого или тугоухого ребенка врожденных пороков или малых аномалий развития, является основанием для поиска наличия их возможной связи с нарушениями слуха, то есть наличия единой причины, обусловившей весь симптомокомплекс нарушений врачом, владеющим методиками оценки фенотипа и синдромологического анализа.

В 60 % случаев синдромальные формы потери слуха имеют наследственную этиологию. В 19 % случаев этиология остается неясной, 10 % приходится на долю множественных врожденных пороков развития (МВПР), которым часто предшествует патология беременности и родов, применение тератогенных средств во время беременности, многократные оперативные вмешательства с приемом ототоксических средств. Исключительно приобретенный характер тугоухости (краснуха, цито-мегаловирус) отмечается только в 5 % случаев [5].