Гари Голдсмит - Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы

Я, надеюсь, показал, что заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Подчас, тонкая и внимательная работа внутри рамки, являющаяся частью терапевтического ремесла, абсолютно необходима. Только представьте себе, как мы сможем решать наши задачи, если терапевт будет вовлечен в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, станет нарушать границы (физические, контрактные, поведенческие), установленные требованиями сеттинга. В любом случае действия вне рамки вредят не только индивидуальному лечению, но и самой профессии, так как все мы заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего профессионального поля. Это действия, которые отклоняются от терапевтической задачи выражения чувств словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, нарушают усилия по установлению атмосферы доверия и являются возможными способами нарушения границ. Видя ключевые функции сеттинга и необходимость его поддержания, мы и подвергаем вопрос о нем исследованию.

Заканчивая, я должен отметить, что с моей стороны было бы упущением не признать те проблемы в установлении терапевтического сеттинга, с которыми сталкиваются многие практикующие психотерапевты в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Есть пациенты, которых трудно лечить в любых культурах и обществах, но отсутствие психологической культуры и недостаточное знакомство населения с психодинамической терапией стали дополнительным бременем для практиков Восточной Европы. Здесь, пожалуй, необходимо упомянуть тот факт, что вы являетесь начинающими терапевтами, которые еще только учатся работать, интернализируют правила терапевтического ведения пациентов и стараются укрепить новую идентичность. Вы вынуждены работать с тяжелыми пациентами, которых обычно не направляют на такой вид лечения, – все это является вызовом вашим профессиональным навыкам. Исторический и культурный фон, экономические трудности, недостаток пространства, недостаток терапевтических традиций накладывают дополнительное бремя на установление сеттинга в терапии. На протяжении долгого времени я находился под впечатлением от способности практиков из Восточной Европы импровизировать в попытке использовать терапевтические ценности в профессии.

Во время работы над этим докладом мне неоднократно вспоминались слова Милана Кундеры, которые всегда интриговали меня. В своем выступлении на награждении Иерусалимской премией в области литературы в 1985 г. он провозгласил, что «великие романы всегда немного более умны, чем их авторы» (Kundera, 1986). Что это значит по отношению к сеттингу? Я думаю, что здесь должна быть проведена важная аналогия, которая послужит заключением к докладу. Подобно тому как форма успешного романа привносит свой смысл и оказывает свое влияние помимо слов автора, а «мудрость» романа заключается в том, чтобы автор уважал и следовал за желаниями персонажей, так и успешно проведенное лечение всегда ощущается более мудрым и более терапевтичным, чем просто приложение собственной философии терапевта или его технических навыков к процедуре анализа. Я думаю, что сеттинг, помимо других, неотъемлемых элементов хорошего ведения терапии, несет свой собственный дух и находится за пределами воли и интеллекта терапевта. Задача терапевта – в том, чтобы уважать, защищать сеттинг и управлять изменениями в нем по мере продвижения терапии. Результатом этой работы, подобно созреванию урожая у фермера или созданию персонажей писателем, становится появление функций сверх тех, которые существуют у самого аналитика. Если сеттингом управляют правильно, у пациента вновь запускаются естественные процессы развития. Таким образом, терапевт должен сохранять сдержанность перед лицом мощных аффектов, которые высвобождает лечение, и принимать роль любознательного студента или исследователя, который применяет свою технику и наблюдает за тем как разворачивается лечение. В ходе этого он также растет и развивается, и это является одним из дозволенных вознаграждений нашей работы. Мы не побуждаем пациента меняться к лучшему, скорее, мы запускаем и поддерживаем этот процесс, с его вербальными и невербальными компонентами, со вложенными в него психодинамическими и терапевтическими функциями.

Отношения между врачом и пациентом основывались на признании конфиденциальности со времен Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» [3] Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936. . Всегда оставалось в силе первейшее обязательство целителя – перед пациентом, и затем, логически, перед всем, что с пациентом связано, – ответственное отношение к его частной жизни. Это тем более справедливо для психоанализа и психотерапии, где отступления от конфиденциальности серьезно нарушают медицинский принцип primum non nocere – «прежде всего, не навреди » . Однако интересно отметить, что обсуждение того, почему порой так получается, не часто возникает в нашей литературе. Я считаю, что будет полезным рассмотреть этот вопрос сейчас – как для тех, кто только приступил к практике и изучает ее основы (и кто, возможно, жил в обществе, где роль конфиденциальности была искажена политической обстановкой), так и для тех, пусть более опытных коллег, но по каким-то причинам не исследовавших в деталях теоретический базис данного аспекта нашей работы. В последние годы даже на Западе вторжение третьих сторон в частное дело, каким являются отношения между врачом и пациентом, подвергло испытанию понятие конфиденциальности и потребовало от врачующих тело и душу основывать свое понимание этого аспекта терапевтического отношения на более прочном фундаменте, не оправдывая его одной лишь традицией.

Я не буду слишком вникать в этические или правовые аспекты этого вопроса, а займусь аспектами клиническими и теоретическими, надеясь обратиться в большей мере к нашим аналитическим Эго, нежели к Супер-Эго. Поступая так, я надеюсь показать, что конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики, но и то, что мудрость решения включить ее в базовые правила лечения основывается на том, что она является непреложным фактором надлежащей техники.