Гари Голдсмит - Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы

Дело не в том, что соблюдение аналитиком конфиденциальности сообщений пациента регламентирует психоаналитическое отношение в большей мере, чем практику врачевания тела или другие подобные области. Будучи важными в любых занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно. Я исхожу из следующего: тогда как нарушение конфиденциальности в медицинской практике может быть ошибкой, в психоанализе оно ставит под вопрос саму возможность и эффективность процесса лечения. Лечению пневмонии не угрожает неудача, если врач несанкционированно раскрывает касающуюся пациента конфиденциальную информацию (хотя отношения между врачом и пациентом вполне могут пошатнуться). В психоанализе же подобные утечки, попирая нечто неотъемлемое и необходимое в аналитическом процессе, наносят реальный удар по лечению как таковому. Это обусловлено не только этической стороной дела, но и внутренним устройством клинической практики. Как сформулировал Джонатан Лир, длительный опыт работы в области психоанализа показывает, что «конфиденциальность – не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого [аналитического] процесса» (Lear, 2003).

Прежде чем мы продолжим, необходимо дать несколько определений. На мой взгляд, конфиденциальность в клиническом смысле соотносится не столько с идеей «тайны», закрытой части данных, сколько с межличностным взаимодействием в форме доверия, «поверения тайны». Конфиденциальность ближе к сопричастности, соучастию в отношениях (relational sharing), чем к идее закрытой коммуникации (Furlong, 2003). В этом смысле ее функция скорее описывается глаголом, нежели существительным. В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте. Я понимаю, что это определение допускает некоторую неопределенность, поскольку не учитывает всех обстоятельств, таких как различие между подразумеваемым и явным санкционированием, раскрытие информации без указания конкретики, раскрытие информации о бывших пациентах, или же не учитывает того, что даже разрешение пациента, его предполагаемая «санкция» на раскрытие информации скорее всего обусловливается бессознательными процессами в переносе (такими как ощущение вынужденности, фантазия о своей особости или желание угодить аналитику, уступая его просьбам) и т. д. Но, думаю, лучше оставить эти нерешенные вопросы для дальнейшего обсуждения, когда мы сможем в рамках работы нашего института изучить данную тему более подробно. Кроме того, хотя меня в основном будет интересовать клинический сеттинг, ниже я надеюсь также затронуть темы психоаналитического образования и обучения, публикации клинического материала, а также супервизии, в отношении которых конфиденциальность, возможно, следует рассматривать в другом свете.

Если принять, что сохранению конфиденциальности мешают как внутренние, так и внешние причины (внутренние возникают в недрах клинической ситуации в связи с напряженностями переноса и контрпереноса; внешние – это давление третьих сторон, таких как суды, требования, налагаемые условиями публикации и обучения и т. д.), то вначале я хотел бы рассмотреть внутреннюю угрозу поддержанию аналитической рамки и тем самым – возможности лечения. Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационным помещением, границу в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных черт этой границы; она расширяет аналитическую рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом аналитического отношения.

Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет развития психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить роль, которую отводили ей первые аналитики. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины из тех его 43 пациентов, о которых мы знаем (Lynn, 1988). Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов или при упоминаниях в беседе с другими пациентами, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить то множество исключений, о которых мы знаем – в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: «Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма и контрпереноса… но также как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, что именно необходимо его пациентам, а с другой – решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа» (Kris, 1994). Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.

Возможно также, Фрейд предполагал, что его общение с коллегами или членами семей пациентов на самом деле принесет пользу лечению. (Вспомните, что психоаналитическая культура в то время только начинала развиваться, и мы сейчас имеем преимущество критически судить о том, что происходило в момент «творения», с точки зрения достигнутого позднее.) Фрейд мог верить, что в тех случаях, когда он анализировал коллег по профессии, личная вовлеченность могла быть отделена от профессиональных отношений с ними и другими коллегами (Tomlinson, 2003). Далее у нас будет шанс поразмышлять о других причинах такого нарушения конфиденциальности и оценить свои импульсы и способность неуместно или неосторожно раскрывать касающуюся пациента информацию. Но вернемся к истории вопроса: по какой бы причине ни пренебрегал конфиденциальностью Фрейд, в те ранние годы развития психоанализа ее придерживались куда меньше, чем это представляется нам должным сейчас. Лишь позднее накопление опыта в отношении фундаментальной роли бессознательного в психике продемонстрировало, насколько существенны для лечения бессознательные аспекты отношений доверия (а отсюда и конфиденциальности) между аналитиком и пациентом, насколько превратности этого чувства доверия влияют на отношения переноса/контрпереноса. Поясню: я говорю сейчас не только об осознаваемой вере в аналитика, в его надежность и компетентность, но и о необходимости понимать различие между таким осознаваемым отношением и бессознательным отношением доверия или недоверия, когда, например, пациент, поддерживающий прочный терапевтический альянс, все-таки способен, по причинам большей частью бессознательным, считать аналитика – в переносе – лжецом или предателем. Пациент может доверять своему аналитику достаточно для того, чтобы каждый день приходить в оговоренное заранее время, но при этом наполнять сеансы гневом, ненавистью и любого рода подозрениями относительно мотивов, поведения и характера аналитика. Однако он «доверяет» аналитику слушать и анализировать, быть контейнером его секретов и надеется, что аналитик не будет отвечать ему так же враждебно. Можно утверждать, что нарушения конфиденциальности вредят лечению, поскольку размывают для пациента различие между рабочими отношениями доверия и бессознательной динамикой с насквозь конфликтными корнями отношений переноса. Это показывает, как сохранение конфиденциальности выступает индикатором способности аналитика обеспечивать поддерживающее (holding) окружение для аффекта пациента, и подчеркивает тот факт, что конфиденциальность имеет решающее значение для обеспечения сеттинга в периоды сильного негативного переноса.