Гари Голдсмит - Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы

Концепция «терапевтического альянса» была предложена Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956). По ее представлению, такой альянс основывается на позитивных аспектах отношений мать – ребенок. Она указывала, что разные аналитики могут приходить к согласию относительно природы переноса, но при этом расходиться во мнениях относительно того, какой именно материал важнее всего анализировать. Например, некоторые аналитики считают наиболее важной задачей анализ Эго и защит (Анна Фрейд), тогда как другие могут подчеркивать значимость ранних объектных отношений и примитивных инстинктивных фантазий (Мелани Кляйн). Понятие переноса расширялось. Даже когда достигалось согласие в отношении его определения, оно было достаточно широким, чтобы охватить различные клинические подходы и стили.

Концепция «рабочего альянса» была представлена Ральфом Гринсоном (Greenson, 1965). Он считал рабочий альянс таким же важным, как и невроз переноса, и неотъемлемым фактором успеха анализа. Он показал, что рабочий альянс зависит от способности пациента к проверке реальности и возможности устанавливать адекватные объектные связи, но добавил, что он также зависит от стремления аналитика поддержать возникновение такого альянса. Он придал особое значение тому, что существуют «реальные», или не-фантазийные аспекты отношений с аналитиком, существенные для альянса. Цель Гринсона заключается в помощи пациенту идентифицироваться с анализирующей функцией аналитика. Он подчеркивает, что перенос сам по себе – всегда повторение прошлого опыта и объектных связей, и он никогда не соответствует настоящему. Этот взгляд затем оспорил Мертон Гилл (Gill, 1979), который полагал, что иногда реакции переноса являются адекватными реакциями на отношения с аналитиком или аналитическую ситуацию, и при этом и пациент, и аналитик могут не осознавать, чем конкретно эти реакции вызваны. Этот раскол в понимании переноса продолжает и расширяет двойственность, выраженную Фрейдом в его рекомендациях по поводу того, как раскрывать патогенные переживания и интерпретировать перенос, когда он манифестируется в лечении. В приведенной выше формулировке можно расслышать термины, почерпнутые из эго-психологии и теории объектных отношений, которые к тому времени уже завоевали популярность. Разнообразие теорий может порой осложнять наши попытки найти общий язык для понимания переноса, но в то же время это расширяет наши возможности.

Работа Гилла имела очень большое влияние, в особенности его нацеленность исключительно на интерпретацию текущего переноса. Это привело к концепции интерпретации «здесь и сейчас». Гилл писал о важности интерпретации с самого начала лечения, таким образом занимая крайнюю позицию в этом и других вопросах техники. Он считал, что задержка интерпретаций до появления негативного переноса затрудняет лечение, расходясь в этом с Фрейдом и многими другими. (Вспомните совет Фрейда – ждать, пока перенос не станет источником максимального сопротивления.)

Гилл также выделил важное различие в типах сопротивления. В дополнение к сопротивлению в переносе как таковому он описал сопротивление осознанию переноса. Он считал, что интерпретация должна быть направлена на сопротивление осознанию переноса. Если это удается, то мы уже на пути к пониманию и обычного переноса, так как он проявится более полно. Гилл был убежден, что почти все, что происходит во время сессии, – это манифестация переноса, и для его выявления необходимо настойчиво задавать вопросы. Поскольку он считал, что поведение аналитика постоянно влияет на перенос, то можно заключить, что нейтральность представлялась Гиллу иллюзией. Его работа была большим шагом в направлении того, что теперь мы называем «интеракционной» концепцией аналитических отношений. Гилл занял позицию, далекую от Фрейда, сведя на нет значение исторической реконструкции.

Выше я ссылался на мнение Чарльза Бреннера о том, что все явления переноса являются результатом компромиссных образований. Позже Бреннер расширил этот взгляд до представления о том, что даже такие понятия, как терапевтический или рабочий альянс и невроз переноса, являются необязательными или по крайней мере избыточными. (В этом отношении его точка зрения близка взглядам Гилла.) Он продолжает оставаться классическим аналитиком в своей приверженности идеям Фрейда о структуре психики, в своем убеждении, что в переносе первичен эдипальный конфликт, а также в своих основных технических рекомендациях. Тем не менее, остается вопрос, любого ли типа пациенты могут выносить ортодоксальную аналитическую позицию, которой придерживаются такие авторы, как Бреннер или Гилл, пренебрегающие любыми специальными усилиями по поддержке терапевтического альянса.

Здесь возникает важный вопрос о том, был ли Фрейд столь непреклонен в своей реальной работе, как это следует из его технических рекомендаций. Многим из внимательного прочтения его случаев становится ясно, что он проводил грань между технической частью анализа и более неформальными и дружественными отношениями с пациентом, что демонстрирует его лечение «Человека – крысы». Но для многих «сторонников строгого толкования», все, что происходит между пациентом и аналитиком, вносит свой вклад в перенос и подлежит интерпретации.

Эти различающиеся позиции имеют и другой смысл в нашей дискуссии. Все аналитики сталкиваются с разными пациентами и видами патологии. Подобно тому как Фрейд полагал, что пациенты с так называемым «нарциссическим неврозом» не поддаются анализу, техническая установка многих авторов может зависеть от типа и серьезности патологии их пациентов и от их собственных личностных стилей. Так что мы имеем полное право спросить, до какой степени технические правила работы с переносом приложимы к лечению пациентов с серьезной патологией характера, с пограничными или нарциссическими расстройствами? До какой степени «неаналитические» вмешательства важны в анализе таких пациентов, которые могут не понимать символических аспектов переноса, переносы которых могут быть мощными, страстными, и неожиданно вспыхивающими? Каким образом аналитику следует модифицировать свою технику, с тем чтобы помочь пациенту вынести депривацию, присущую аналитическому лечению? Сейчас у меня нет ответов на эти вопросы. Я поднимаю их только для того, чтобы показать сложность данных проблем и познакомить вас с одной из не потерявших актуальность тем в психоаналитическом дискурсе. Данная тема была названа Лео Стоуном (Stone, 1961) «расширяющей пределы психоанализа». Он имел в виду пациентов с более серьезными расстройствами, которые обращаются в поисках терапии к аналитикам. Он считал, что необходимы определенные меры – за пределами строгой интерпретации переноса – для того, чтобы стабилизировать аналитическую рамку и дать возможность большему количеству пациентов извлечь пользу из психоаналитического подхода. Вы можете видеть, насколько далеко мы отошли от боязни обвинения в том, что «внушение» ответственно за то, что мы наблюдаем в аналитической рамке. Мы уже не боимся личного влияния аналитика и принимаем его теперь как неизбежность. Вопрос заключается только в том, каким образом мы работаем с этим явлением.