Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

В рамках концепции самости рассмотрены следующие варианты возникновения психопатологической симптоматики (Кохут Х., 2002):

1) психозы – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости;

2) пограничные состояния – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости, скрытое более или менее эффективными защитными структурами;

3) шизоидные и паранойяльные личности – формирование двух защитных организаций с использованием дистанцирования:

а) в первом случае – посредством эмоциональной холодности и эмоциональной уплощенности;

б) во втором случае – посредством враждебности и подозрительности.

Эти процессы защищают самость от распада, ослабления или искажения;

4) нарциссические нарушения личности – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аутопластических симптомов, таких как депрессия и ипохондрия;

5) нарциссические нарушения поведения – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аллопластических симптомов, таких как перверсии, делинквентность или пагубные привычки.

В результате исследований новых мотивационных сил в развитии психики было сформулировано современное представление о клиенте психотерапевта. На смену погрязшему в эдиповых конфликтах «человеку виновному» пришел «человек трагический», столкнувшийся с проблемами в ходе нарциссического развития, в большей степени озабоченный вопросами самоуважения (Кохут Х., 2002).

С понятиями «Эго-психологии» и «психологии self» («Я» – психологии) тесно связана теория объектных отношений, которую разработали У. Фэйрбейрн (Fairbairn W. R. D., 1954), О. Кернберг (1998) и Д. В. Винникот (1998) и др.

Основное положение данной теории заключается в признании в качестве центрального фактора в развитии ребенка отношений его «Я» с объектом и, соответственно, главной роли в психической жизни человека его межличностных отношений, приводящих к интрапсихическому конфликту или структурному дефициту, на базе которых и формируется психопатологическая симптоматика.

Концепция объектных отношений включает широкий круг различных школ и направлений (Кляйн М., 1997; Кернберг О., 2000; Винникот Д. В., 1998; и др.), которые, с одной стороны, имеют разную степень соотнесения с основными положениями теории З. Фрейда (теория влечений), а с другой – свидетельствуют о понимании объектных отношений как нового взгляда на движущие силы в развитии индивида (Fairbairn W. R. D., 1958; Винникот Д. В., 1998; Кернберг О., 1998). Между этими полюсами существует множество промежуточных вариантов (Кляйн М., 1997).

Термин «объект» чаще всего обозначает человека, а первыми объектными отношениями в жизни человека являются отношения матери и ребенка. Д. В. Винникот (1998) в качестве необходимого условия развития ребенка называл заботу матери, которая точно соответствует основным потребностям младенца, в связи с чем ввел термин «холдинг». Если мать способна обеспечить маленькому ребенку «холдинг», это дает ему уверенность в принятии и доброжелательности мира в целом, что позволяет ему очень быстро эмоционально развиваться. Плохой «холдинг» означает постоянное прерывание этого процесса, обусловленное ответными реакциями ребенка на неудовлетворительное приспособление близких лиц к его потребностям.

Согласно О. Кернбергу (1998), объектные отношения определяются тремя аспектами:

1) определенный образ объекта (представление об объекте);

2) определенный образ себя (представление о себе);

3) определенные эмоции (аффект).

Развитие взаимоотношений с объектом, с точки зрения О. Кернберга, проходит три фазы: интроекция, идентификация и отождествление «Я».

Интроекция – это первый примитивный процесс усвоения опыта взаимоотношений с окружающими. Он состоит из формирования:

1) образа другого объекта;

2) образа себя в отношении этого другого;

3) эмоционального отношения к этому опыту.

«Опыт, связанный с инстинктом удовлетворения, дает позитивную эмоциональную окраску. Это то, что ребенок воспринял, причем свою роль играют наблюдение и память. Если подобный опыт повторяется, то переживания как бы конденсируются и формируют „хороший внутренний объект“. С другой стороны, ребенок приобретает и опыт фрустрации с негативными ощущениями. Такой опыт также конденсируется и формирует „плохой внутренний объект“. Речь идет о сплаве трех аспектов: образа себя и образа объекта, связанных с положительными ощущениями, с одной стороны, и образа себя и образа объекта, связанных с отрицательными ощущениями, с другой стороны» (Оудсхоорн Д. Н., 1993).

Идентификация – это процесс усвоения определенных ролей ребенком, при этом выделяют три аспекта:

1) образ кого-либо, кто играет определенную роль или выполняет определенную функцию в отношении тебя;

2) образ самого себя, большей частью – в дополняющей роли (этот образ самого себя лучше дифференцируется от объекта, чем в первой стадии интроекции);

3) дальнейшая дифференциация собственных ощущений.

Идентификации обычно конденсируются и сливаются воедино, как и интроекции. Идентификация означает постижение ролей, что выражается в ролевом поведении. Этот процесс затрагивает обе роли: ребенок проигрывает не только свою, детскую роль, но также и роль матери. Мы можем наблюдать, как ребенок имитирует свою мать или отца, а впоследствии и объекты своего восхищения.

Отождествление «Я» (идентификация «Я») – понятие, предложенное Э. Эриксоном (Erikson E. H., 1968), является результатом продолжающегося слияния интроекции и идентификации. Оно включает, по Э. Эриксону:

1) ощущение континуума в отношении себя (которое является следствием всех представлений о самом себе);

2) последовательный образ мира предметов (складывающийся из собственных представлений об объектах);

3) осознание того, что существует определенная последовательность и взаимосвязи в собственном поведении, а также последовательность взаимодействий с окружением (миром объектов) и что эта последовательность и взаимообусловленность присущи именно тебе. Окружающие видят это и принимают, а индивидуум, таким образом, получает признание со стороны окружения.

В последующих разработках (Лэнг Р., 1995) критерии идентификации были сформулированы более лаконично:

1) ощущение тождественности личности;

2) ощущение непрерывности личности;

3) ощущение границ личности (границы «Я и «не Я»).

Отождествление «Я» (идентификация «Я») также изменяется в каждой фазе жизни и при переходе к следующей фазе может иметь место кризис идентификации.

О. Кернберг (Kernberg O., 1976) выделяет несколько стадий отождествления «Я» (идентификации «Я») (по Оудсхоорну Д. Н., 1993).