Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Имеет место «хорошее» единство себя и объекта, что является предшественником «Я». Такое «хорошее» единство становится результатом приятных, удовлетворяющих переживаний, взаимоотношений между матерью и младенцем. С другой стороны, ребенок приобретает также опыт фрустрации и боли, и это ведет, в свою очередь, к «плохому» единству «себя» и «объекта». «Хорошее» и «плохое» единства имеют разное происхождение и развиваются независимо друг от друга, имеют различную аффективную окраску, и каждое из них занимает свое место в эмоциональной памяти. Положительные интроекции соотносятся с удовлетворением влечения либидо, отрицательные интроекции связаны с агрессивностью.

Полное разделение связано с простым фактом, что опыт – положительный и отрицательный – не приобретается одновременно и раннее «Я» не способно интегрировать разнообразный опыт. Причем раздельно существуют не только эмоциональные состояния ощущений, но и связанные с ними образы объектов и себя.

Вместе с тем впоследствии такое разделение играет положительную роль: чувства гнева и тревоги, которые связаны всегда с отрицательными интроекциями, могут быть ограничены, в то время как положительные интроекции могут беспрепятственно слиться воедино с ядром «Я». Это приводит к следующему: а) «Я» становится «хорошим внутренним объектом»; б) существует позитивная реальность, и к этой части внешней реальности ребенок привязан; в) существует также «негативная реальность», мир «плохих внешних объектов», существуют настоящие угрожающие или приводящие к фрустрации объекты наравне с отрицательными интроекциями.

Естественное созревание центральной нервной системы, развитие таких функций, как наблюдение и память, приводит к соединению положительных и отрицательных представлений о себе, а также положительных и отрицательных представлений об объекте. Теперь ребенок достигает стадии, на которой мать становится объектом-константой. Иными словами, хорошая мать и сердитая мать – это одно и то же. Отрицательные и положительные ощущения также сходятся воедино, хотя, конечно, это непростой процесс. Между противоположными представлениями о себе возникает напряжение, которое приводит к тревоге и чувству вины.

Если на более ранней стадии агрессивные переживания были связаны исключительно с отрицательными внешними объектами, то с годами для ребенка мир усложняется и агрессия направляется на отрицательные аспекты представлений о себе и об объекте, вызывая соответственно чувства вины и тревоги. В то же время развивается «идеальное Я», которое направлено на восстановление идеальных, позитивных взаимоотношений с внешними объектами («идеальному Я» нет необходимости испытывать чувство вины за плохое отношение и неправильное поведение по отношению к своим родителям, потому что в нем нет негативных представлений и, соответственно, нет необходимости бояться наказания со стороны родителей). Представление об идеальном объекте включает понятия безусловной любви и безусловного прощения.

Благодаря развивающимся моторным навыкам ребенок обучается определять границы близости и дистанции от матери, определяется так называемый «переходный объект» (Винникот Д. В., 1998); исследование мира происходит благодаря сохранению оптимальной дистанции от матери и возможности возвращения к ней для «эмоциональной заправки от нее». На этой стадии первые важные объекты, кроме матери, – отец и сиблинги. Таким образом, формирование границ «Я» и «не Я» контролируется через наблюдение и произвольную двигательную активность.

На этой стадии образы себя и объекта продолжают развиваться, интегрироваться и далее могут развиваться в высшие психические структуры (это происходит между третьим и шестым годами жизни). Образы объектов дифференцируются и интегрируются с образами сформированного «Я» и эмоциональными переживаниями в завершенное «Я». Одновременно нарастает разделение, или дифференциация, между «реальным» и «идеальным Я», что может привести к депрессивной реакции с тенденцией к регрессии. Но напряжение между «реальным Я» и миром «реальных объектов» ведет к прогрессивным и реалистическим тенденциям. Когнитивное и эмоциональное развитие индивида и развитие взаимоотношений с объектами взаимосвязаны.

На этой стадии (на третьем-четвертом году жизни) наиболее важным защитным механизмом становится вытеснение. Благодаря функционированию более зрелого «Эго» в сферу «Оно» вытесняются примитивные взаимоотношения объектов, которые становятся нежелательными в последующем развитии личности (так как становятся угрозой и / или ведут к тревоге или чувству вины). «Оно» включает в себя примитивные и нереалистичные образы себя и объектов, сопровождающиеся примитивными, всепоглощающими чувствами, которые остаются неизменными, пока они «скрыты». «Барьер вытеснения» необходим для того, чтобы индивидуум мог адаптироваться к реальности с приемлемыми, социальными взаимоотношениями объектов. Нормы родителей, выполняющие вначале функцию «внешней совести», интегрируются в «Супер-Эго» как «внутренняя совесть».

Приведенное подробное описание процесса формирования представлений о себе и представлений об объекте на самых начальных стадиях развития индивида отражает устойчивость саморепрезентаций и репрезентаций объекта, а также представлений о взаимодействии между ними на этапе взрослой жизни. В случае психической патологии развивается проницаемость границ «Я», не срабатывает «барьер вытеснения», вследствие этого примитивные образы себя и объектов из сферы бессознательного заполняют сознание; характерно расщепление «Я», смешение образов и фантазий, одновременное сосуществование различных образов и текучесть границ между ними. У пациента доминируют устойчивые представления о преследующем или отвергающем внутреннем объекте и устойчивые негативные эмоции (тревога, страх, ненависть, чувство вины), определяющие реальное поведение индивида; формируется хроническая фрустрирующая ситуация, неадаптивное разрешение которой реализуется в форме психического заболевания.

В связи с этим целью психотерапевтических интервенций, осуществляемых в рамках таких понятий, является постепенная замена представлений о «плохом» объекте на представление о «хорошем» объекте, что должно сопровождаться процессами укрепления «Эго». Ведущие технические приемы психотерапии при этом оказываются следующими: расспрос, наблюдение, конфронтация, интерпретации, анализ сновидений (Фрейд З., 1991; Холл Дж. А., 1996), интеграция всех представлений о себе.