Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Логичным развитием теории объектных отношений являются развивавшиеся Г. Аммоном (1995) представления о динамической психиатрии, центральным моментом которой является концепция идентичности личности.

Взгляды Г. Аммона были адаптированы в России его последователями М. Аммон и И. Бурбиль совместно с сотрудниками Института им. В. М. Бехтерева В. Д. Видом, О. В. Гусевой, Н. М. Залуцкой и Н. Б. Лутовой (Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004). С их точки зрения, под идентичностью «Я» подразумевается то представление, которое человек имеет о своей личности как в целом, так и в отдельных аспектах ее взаимодействия с окружающей средой. Это – стабильное осознание индивидуумом того, кем он является и к чему стремится в гармоничном согласии с общественными нормами. Здоровая идентичность предполагает, во-первых, что побуждения и потребности человека должны быть истинными, т. е. созвучными его «Я», а не навязанными извне, а во-вторых, что их реализация происходит в гармоничном согласии с нормами и требованиями общества.

При нормальном развитии в раннем детском возрасте в ходе взаимодействия ребенка с лицами, играющими наиболее существенную роль в его воспитании, формируется личностная структура, обеспечивающая гармонию между индивидуальными потребностями ребенка и нормальными требованиями его социальной среды. Это позволяет ребенку правильно опознавать свои потребности и находить приемлемые формы их удовлетворения или подавления, что является необходимой предпосылкой зрелого, автономного социального функционирования.

Ошибки обращения с ребенком могут выражаться в невнимании к его потребностям, запрете их выражения, навязывании несозвучных ему потребностей или неадекватных форм их удовлетворения. Все это мешает установлению гармонии между потребностями растущего ребенка и нормами социального поведения. Результатом является утрата конструктивности в формировании идентичности «Я». Человек оказывается не в ладу с самим собой, отождествляет себя не со своими истинными потребностями и оказывается не в состоянии гармонично взаимодействовать с окружающими.

Нарушенная идентичность приводит к ее структурным изменениям и формированию патологических ее форм. Она может стать диффузной, когда человек толком не знает, кем он хочет быть, чего он хочет на этом свете, каковы требования окружения, или приобрести деструктивный характер, когда человек считает лично для себя позволительным диссоциальные формы удовлетворения своих потребностей.

Нарушенная идентичность может также стать дефицитарной, когда неразвитость конструктивных навыков приспособительного поведения не позволяет человеку выйти из симбиотических отношений с родителем, заставляет считать себя принципиально неспособным к зрелому, самостоятельному существованию и сопровождается постоянным страхом утраты своей социальной опоры.

Нарушения идентичности «Я» закладывают слабость личности и предопределяют не только общую неуспешность социального функционирования, но и кризисы идентичности, когда человек испытывает ощущение краха, будучи не в состоянии соответствовать повышению требований изменившейся социальной ситуации.

При наличии биологических детерминант психической патологии возникновение кризиса нарушенной идентичности может образовать критическую массу, сделав комбинацию патогенетических факторов достаточной для манифестации или рецидивирования заболевания. Нарушения идентичности играют существенную роль в патогенезе широкого круга психической патологии: шизофрении, аффективных и личностных расстройств, наркомании, психосоматических заболеваний.

Итак, мы рассмотрели представления различных школ современной психологии о личностных механизмах развития психической дезадаптации. Принципиальным положением, объединяющим представителей вышеназванных разных школ, является признание психологических механизмов, приводящих к развитию неврозов или психозов. В то же время приверженцы различных направлений психологии разнятся (и подчас весьма существенно) в понимании конкретных механизмов развития психических заболеваний.

Тем не менее в целом при всем разнообразии психодинамических концепций эндогенных психозов можно выделить два наиболее важных базисных подхода: конфликт-ориентированную модель и модель структурного дефицита.

Говоря о конфликт-ориентированной модели, важно подчеркнуть, что при эндогенных психозах речь идет не о конфликте между сформированными инстанциями («Ид», «Эго», «Супер-Эго»), т. е. о противоречии импульсов влечений и противостоящих запретов «Супер-Эго», а о конфликтах иного рода.

С. Менцос (Mentzos S., 2000) основой конфликта считает острую или длительную травматизацию на этапе симбиотической фазы психологического развития, когда еще отсутствует дифференциация представлений о себе и представлений об объекте, что в ходе дальнейшего развития индивида приводит к формированию конфликта между тенденциями к слиянию и отделению.

Согласно конфликт-ориентированной модели психоза С. Менцоса, данный тип конфликта представлен элементарными констелляциями, которые приобретают характер нерешаемых. Они возникают из нормальных, универсальных биполярностей, которые, однако, из-за определенных неблагоприятных условий потеряли свою гибкую динамику и развились в ригидный конфликт между тенденциями к слиянию и тенденциями к индивидуации. В случае шизофрении процесс биполяризации проявляется между тенденциями, направленными на себя и на объект (аутофильные и гетерофильные тенденции).

Согласно представлению С. Менцоса, ригидный конфликт, возникающий при определенных условиях развития индивида, оставляет возможности только для двух патологических решений: первое – экстремальный нарциссический ход назад, второе – уничтожение границ «Я» и слияние с объектом. При аффективных психозах речь идет прежде всего о биполяризации самооценки и оценки объекта. При данном типе конфликта возможны два патологических решения: первое – абсолютное господство архаичного всемогущего «Супер-Эго» (депрессия), второе – «выбрасывание за борт» «Супер-Эго» и господство «большой самости» (мания).

Модель конфликта применительно к динамическому пониманию шизофрении разделял Г. Аммон (1995), полагая, что ее основа закладывается на самых ранних этапах развития индивида в силу нарушений взаимоотношений в первичной (семейной) группе и неудачного прохождения одной из фаз психического развития, что приводит в итоге к нарушению идентичности. Г. Аммон (1995) в качестве основы шизофрении рассматривал неразрешенный симбиотический конфликт: «С одной стороны, каждый шаг к собственной идентичности как индивидуума связан для пациента со страхом разрушить этим существование матери, семьи и окружения. С другой стороны, он живет в постоянном страхе утраты собственного существования. Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным, платя за это своим собственным эмоциональным и физическим существованием. Он одновременно растворяется в этих симбиотических отношениях и опасается именно этого как потери собственной идентичности, в результате он не может организовать собственную эмоциональную жизнь и находится поэтому в состоянии интенсивной и экстремальной изоляции».