Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

1) замкнутый круг взаимоусиления сенситивности через взаимодействие всех факторов влияния;

2) переход в «спираль» с самоускоряющейся динамикой и колебаниями «спирали»;

3) «срыв с колеи» и переход в процессы дезинтеграции и фрагментации (Hartwich P., Grube M., 2003).

Итак, для понимания личностных механизмов, способствующих развитию психических расстройств и участвующих в процессах восстановления, необходимо учитывать определенные аспекты психодинамических, когнитивно-поведенческих и других современных направлений глубинной психологии, которые в отечественной психологии в конечном счете связаны с таким базовым интеграционным психологическим понятием, как «адаптационный потенциал личности».

Значение психотерапии в лечении эндогенных психозов в настоящее время никем серьезно не оспаривается. Однако представления о целях, задачах, объеме, ожидаемых результатах носят противоречивый характер, что определяется отсутствием универсальной всеобъемлющей теории, которая могла бы стать основой психотерапевтической практики. Согласно мнению О. Е. Кашкаровой, Д. В. Ковпака, Ю. Р. Палкина (2008), методологическая слабость медицинской модели психотерапии обусловлена отсутствием общей теоретической концепции психотерапии в медицине; трудностями во взаимодействии психотерапевтов, придерживающихся различных моделей развития психических расстройств, различных парадигм, принадлежащих к разным психотерапевтическим школам, а также трудностями оценки качества и эффективности психотерапии. Сложившаяся ситуация относительно психотерапии в медицине в целом приводит к тому, что в психиатрической практике, в работе с больными эндогенными психозами ресурс психотерапии используется явно недостаточно.

Это связано, с одной стороны, с тем, что не разработаны стандарты психотерапии для различных нозологических групп психических расстройств; стандарты обязательных и возможных платных психотерапевтических услуг; нет достаточного количества специалистов-психиатров, в равной степени владеющих методами психофармакотерапии и психотерапии; отсутствуют условия для увеличения мотивации специалистов на использование в своей повседневной практике такого трудоемкого вида лечения.

С другой стороны, современный этап развития психотерапии характеризуется избытком психотерапевтических методов, их число превышает 400 и продолжает расти (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007). Это касается преимущественно методов психотерапии больных с невротическими расстройствами. В то же время для работы с пациентами психотического уровня необходим специальный отбор из этого многообразия лишь некоторых наиболее известных эффективных методов психотерапии с обязательной их модификацией для использования в работе с пациентами, страдающими эндогенными психическими расстройствами.

Не случайно В. А. Абабков (2010), отмечая существование в настоящее время сотен методов психотерапии и их разнообразие (по целям и механизмам действия, длительности проведения, количеству участников), основную задачу формулирует как необходимость выработки и согласования критериев выбора методов между специалистами в соответствии с конкретными потребностями нуждающихся в психотерапевтической помощи. При отсутствии таких критериев оказываемая психотерапевтическая помощь часто носит непоследовательный характер и определяется субъективным мнением специалиста или регламентацией администрации учреждения.

Еще более негативные последствия для результатов психотерапевтического лечения пациента имеет отсутствие преемственности в ведении пациента между различными медицинскими структурами, недостаточный учет усилий предыдущих психотерапевтов или необоснованная установка на замену психотерапии преимущественно медикаментозным лечением.

Чтобы объективно оценить значение психотерапии в комплексном лечении эндогенных психозов, необходимо проследить эволюцию взглядов о ее роли в системе лечебно-восстановительных мероприятий. С одной стороны, все основные психотерапевтические подходы, разработанные на примере больных неврозами, длительное время считались малопригодными для использования по отношению к больным психотического уровня, и лишь в дальнейшем, подвергшись модификации, стали использоваться в работе с больными эндогенными психозами.

С другой стороны, несмотря на то что с начального этапа формирования концепции шизофрении (конец XIX в.) многие психиатры-клиницисты высказывались в пользу психологического понимания тех или иных феноменов шизофрении и рассмотрения симптомов болезни как проявления компенсаторно-адаптационных механизмов, на современном этапе скорее отмечается тенденция к более узкому (физиологическому) подходу в толковании психопатологических феноменов, а попытки изучения их психодинамических аспектов предпринимаются крайне редко.

Применительно к лечению невротических больных в отечественной психотерапии особое значение имеет концепция патогенетической психотерапии неврозов В. Н. Мясищева (1960). Дальнейшее развитие эта концепция получила в работах учеников В. Н. Мясищева и разработанной ими групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1998; Исурина Г. Л., 1992; Ташлыков В. А., 1984).

Согласно концепции В. Н. Мясищева (1998), главная характеристика личности – система ее отношений с окружающей социальной средой, и прежде всего людьми. Именно отношения с окружающими людьми являются движущей силой личности и рассматриваются преимущественно как сознательная, основанная на опыте избирательная психологическая связь человека с различными сторонами жизни. Патогенной основой неврозов, по В. Н. Мясищеву, является наличие противоречия между возможностями и требованиями личности и требованиями и возможностями окружающей действительности. Основная задача патогенетической психотерапии заключается в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, переработке сложившейся ситуации и отношений личности, восстановлении нормального функционирования нервной деятельности. Разработанная система вмешательств включала: психотерапевтические беседы, ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение.

Разнообразие применяемых психотерапевтических подходов и методов психотерапии и факт их схожей эффективности послужили стимулом для разработки новых представлений о наличии общих действенных факторов (или неспецифических факторов) во всех формах психотерапии. Так, K. Grawe (1998) разработана модель действенных факторов, согласно которой все методы терапии реализуют одни и те же принципы действенности: