Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

В-третьих, наличие особой среды отделения, выполняющей одновременно несколько важных функций: диагностическую, терапевтическую, мобилизующую, интерактивно обучающую. Особая среда отделения включает разнообразные формы взаимодействия в рамках социотерапевтических активирующих мероприятий психиатрического отделения: милье-терапия, театр-терапия, танц-терапия, арт-терапия, ритм-терапия и т. д. («инициатива сверху») – и в рамках самоорганизованных неформальных групп больных внутри отделения: концерты больных, шахматные и теннисные турниры, организация торжеств по поводу лично значимых событий («инициатива снизу»).

Группа как таковая является системообразующей основой проведения стационарного лечения и оказывает значительное влияние на конечный результат терапии. Тесное взаимодействие больных в различных форматах существования группы (лечебных, официально сформированных и самоорганизованных) позволяет увидеть окружающим сильные, сохранные стороны личности каждого, с одной стороны, или дефекты поведения в тех или иных ситуациях, с другой стороны. В свою очередь, каждый участник под воздействием обратной связи от группы начинает трансформировать свое поведение и обретает важный опыт адаптации к социуму.

Психотерапевтические методы используются и на отдаленном этапе течения эндогенных психозов, рассматриваясь в таком случае в рамках психосоциальной реабилитации психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Bustillo J. R., Lauriello J., Horan W. P. [et al.], 2001). При этом реабилитация понимается как комплекс психосоциальных интервенций, направленных на реинтеграцию в общество лиц с тяжелыми и долговременными психиатрическими ограничениями (Друес Й., 2005).

Следует отметить наиболее важные зарубежные тенденции и существующие методы в этом русле: семейная психотерапия, ассертивная внебольничная терапия, модель ведения случая (case mаnаgеment), социально-психологическая помощь путем организации проживания больных в общине, а также разработанная в США так называемая личностная терапия для больных шизофренией.

Много общего с методом ведения случая имеют европейские программы длительного ведения семьи больного. Результативность данных программ оценивается по противорецидивному эффекту, а также по снижению финансовых затрат на стационарное лечение.

В отечественной психиатрии в комплексной терапии эндогенных психозов психотерапевтические методы постепенно занимают более прочные позиции в различных регионах России. Широко используются во всех регионах страны когнитивно-поведенческие и образовательные методы, в частности в рамках разработанных в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ программ для клиник первого психотического эпизода (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002).

Когнитивно-поведенческие методы психотерапии при эндогенных психозах являются наиболее разработанными, широко используемыми и официально признаваемыми. В. А. Абабков (2010) в качестве наиболее эффективных психотерапевтических методов при шизофрении называет когнитивно-поведенческие техники, тренинг социальных навыков и методов, направленных на социальную адаптацию, семейную и поддерживающую индивидуальную психотерапию (при недостаточной эффективности динамической и экспрессивной психотерапии).

Как правило, когнитивно-поведенческие методы используются в качестве определенных программ (тренинг социальной компетентности, коммуникативный тренинг, тренинг проблемно-решающего поведения, тренинг нейрокогнитивного дефицита) на этапе подготовки к выписке из стационара или на амбулаторном этапе в структуре реабилитационных мероприятий. В зарубежной практике указанные методы используются в работе с семьей больного в качестве составных элементов более сложных реабилитационных программ, рассчитанных на длительное время (до двух лет), или в составе семейных программ, направленных на коррекцию уровня эмоциональной экспрессивности в семье больного.

Кроме того, как подчеркивают многие исследователи, крайне необходимым для психически больных является проведение с ними образовательной работы, что обусловлено не только требованиями этического и правового обеспечения процесса лечения (Карвасарский Б. Д., Караваева Т. А., Абабков В. А. [и др.], 2007), но и необходимостью коррекции искажений и архаических взглядов, неадекватных представлений по поводу психических заболеваний и способов лечения, особенно характерных для этой группы.

Согласно данным исследования З. И. Кекелидзе, Ю. Г. Пасынковой, И. А. Бединой (2009), только 48 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 42 % родственников больных шизофренией считают психиатрический диагноз достоверным. Больные шизофренией не имеют объективных представлений о шизофрении как болезни и допускают иррациональное, мистическое толкование психического заболевания, выходящее за рамки медицинской модели. Применение психотропных препаратов неэффективным считают 69 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 74 % больных шизофренией, недостаточно адаптированных в социуме, а также 39 % родственников больных шизофренией. Более половины респондентов всех групп придерживаются мнения, что применяемые в психиатрии препараты очень вредны и вызывают зависимость; 69 % больных, адаптированных в социуме, и 74 % больных, недостаточно адаптированных, считают психотропные препараты вредными; широко распространено мнение о возможности получения помощи при обращении к знахарю, астрологу, экстрасенсу. Эти цифры убедительно доказывают необходимость широкой образовательной и просветительской работы не только среди больных и их родственников, но и среди населения в целом.

Эти программы ориентированы в первую очередь на более активную психотерапевтическую работу с недавно заболевшими шизофренией. Рекомендуется выделение больных с первым психотическим эпизодом в особую группу на этапе после выписки с продолжением активных методов психосоциальной реабилитации и рекомендуемой длительностью наблюдения на протяжении 5 лет.

Специфической особенностью современных психообразовательных программ является введение когнитивного научения и образовательных элементов с целью восполнения дефицита в развитии, преодоления неадаптивных стратегий поведения, повышения психиатрической грамотности пациентов. При этом психотерапевт использует следующие вмешательства: советы и рекомендации на примере опыта других, ранее проходивших лечение пациентов; разъяснение существующих норм и правил; обсуждение вопросов отношения к болезни.

В целом можно констатировать, что, несмотря на разнообразие используемых психотерапевтических подходов, задача разработки современных психотерапевтических методов, адаптированных для лечения больных эндогенными психозами, остается по-прежнему актуальной. Такая попытка была предпринята и нами на основании более глубокого изучения отечественного и зарубежного опыта в области современных психотерапевтических подходов в комплексной терапии эндогенных психозов. В разделе 2.2 мы представляем более детальный обзор трех основных подходов и разработанных в рамках этих подходов методов психотерапии эндогенных психозов.