Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Искажения в восприятии психически больными информации и самого феномена болезни изучены В. Д. Видом (2001) на этапе стабилизации ремиссии, в процессе психотерапии у больных малопрогредиентными формами шизофрении и рассматриваются автором как приемы вторичной психологической защиты. Выделены следующие варианты:

1) односторонне биологическая модель болезни и лечения;

2) экстернализация причин дезадаптации и самой болезни (с возложением вины за болезнь на кого-либо или что-либо);

3) пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий;

4) ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий;

5) ориентировка на парамедицинские способы лечения;

6) фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз;

7) анозогнозия.

Специфические особенности восприятия феномена психической болезни и формирования комплекса аффективно-когнитивных реакций по отношению к болезни подробно изучались и клиницистами (Свердлов Л. С., 1980), и психологами (Бурковский Г. В., 1987; Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В. [и др.], 1990) на разных этапах течения психического заболевания. Наиболее драматична реакция больного при первичном столкновении с фактом обнаружения у него психической болезни и рекомендации о госпитализации, а также на первых этапах дальнейшего течения заболевания, когда продолжаются процессы формирования новой личностной идентичности и значительно трансформируется привычная социальная ситуация.

В более ранних исследованиях ставилась задача проработки у психически больных внутренней картины болезни (Тхостов А. Ш., Арина Г. А., 1990). Это в определенной мере можно рассматривать в тесной связи с вопросами психообразования, однако для формирования адекватной внутренней картины болезни использование только психиатрического просвещения и дидактического подхода оказывается недостаточным (Ениколопов С. Н., Богатырев Н. В., 2008; Ениколопов С. Н., Кузнецова С. О., Абрамова А. А., 2010). Авторы подчеркивают, что адекватная внутренняя картина болезни включает такие компоненты, как мотивация, страх перед болезнью, чувство нормальности, в силу чего постановка цели, связанной с проработкой внутренней картины болезни, в программе терапии выступает как необходимое условие для комплаенса.

Феномены искажений в восприятии факта психического заболевания с формированием многообразных форм психологической защиты не менее характерны для членов семьи, чем для самого пациента. А. П. Коцюбинский, В. В. Зайцев (2004) выделяют два принципиально важных этапа динамики семейной системы в процессе принятия факта болезни члена семьи:

1) этап адаптации семьи к психической болезни родственника;

2) этап превращения семейной среды в терапевтическую. На первом этапе происходит:

– снижение уровня стресса, вызванного фактом возникновения заболевания у родственника;

– преодоление чувства вины или чрезмерной тревоги по отношению к больному;

– адекватное отношение к заболеванию;

– выработка толерантности к периодическим обострениям состояния больного;

– создание оптимальной эмоционально-психологической дистанции между пациентом и членами семьи;

– предъявление адекватных ожиданий к больному;

– сохранение существовавших до заболевания конструктивных элементов стиля и образа жизни семьи;

– сохранение или восстановление социальных связей семьи.

На втором этапе факт болезни понемногу теряет свою катастрофичность, и больной получает возможность постепенно вырабатывать более эффективные стратегии совладания с болезнью и адаптации к жизни. Критерием наличия терапевтической семейной среды указанные авторы считают «ясные и одновременно гибкие границы как внутри семьи, так и между семьей и окружающим ее социальным пространством».

В случае продуманной, четко обоснованной позиции проделанная работа позволяет не только сформировать точное, адекватное знание о болезни, но также продуцировать высокий уровень комплаенса и, наконец, научить заболевшего человека жить в новых условиях. Для подобной трансформации взаимоотношений в семье больного необходима продуманная и длительная деятельность врачей, психологов, социальных работников с обеспечением преемственности работы стационарной и амбулаторной психиатрической службы.

Перед специалистами, работающими в этой области, стоит сложная задача определения границ и полноты информации о болезни, нюансы подачи этой информации, этапы и сроки представления определенных пластов знания в этой области. При этом необходимо учитывать характер следующих реабилитационных уровней: образование пациентов; ущерб, нанесенный болезнью; понимание и поддержка значимого окружения; реабилитационный потенциал; адекватность реакций. В этом трудном и длительном процессе очень важен характер контакта пациента и врача, степень доверительности, возможные реакции пациента на поведение или индивидуально-психологические характеристики врача.

Подводя итог, можно сделать вывод, что завершение психотического этапа и становление ремиссии у больных эндогенными психозами сопровождаются формированием психологической защиты по отношению к болезни, требующей проработки на различных уровнях и различными методами. На наш взгляд, наиболее адекватными и продуктивными для этих целей являются: психообразовательные, когнитивно-поведенческие и психодинамические психотерапевтические методы.

В последнее десятилетие прочно вошли в психиатрическую практику образовательные методы работы с больными в виде так называемых психообразовательных программ для пациентов и их родственников. Психообразование пациентов широко используется во многих областях медицины, доказана его эффективность. Однако если в общей медицинской практике этот метод используется более ста лет (начало положено американским фтизиатром Дж. Праттом, который с 1905 г. проводил занятия санитарно-просветительского характера с больными туберкулезом), то отправной точкой использования обучающих и образовательных методов в психиатрии принято считать 1975 г. Согласно исследованию И. Я. Гуровича, Н. Д. Семеновой (2007), тогда впервые Американской больничной ассоциацией была принята Декларация о правах пациента, в которой зафиксировано право на информацию о болезни лиц с психическими заболеваниями. В отечественной психиатрии это положение закреплено в Законе РФ «Об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1993 г., с дополнениями от 2004 и от 2011 гг.