Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

В настоящее время в мировой практике научных исследований в области психотерапии прослеживается тенденция к более четкому разграничению эффекта и эффективности психотерапии, определяющихся достигаемым при ее использовании результатом. При этом к последнему относят позитивные изменения определенных параметров личностного функционирования (так называемых мишеней психотерапии).

С этой точки зрения эффект (effect) – это результаты психотерапии, достигаемые в опытных психотерапевтических исследованиях; клиническая же эффективность (clinical effectiveness) – это результат психотерапии в повседневной практике (Холмогорова A. Б. [и др.], 2009; 2010; Абабков В. А., 2010).

При этом среди специалистов наиболее обсуждаемыми являются два вопроса: о показателях или способах оценки эффективности психотерапии при лечении эндогенных психозов и об условиях, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств.

Оценка эффективности психотерапии предполагает сопоставление динамики психологических показателей с динамикой клинических и социально-психологических показателей. Однако такой подход не может распространяться в равной степени на различные когорты пациентов: пациенты с психологическими проблемами, пациенты с невротическим уровнем заболевания и пациенты с эндогенными психозами изначально имеют разные шансы восстановления. Больные последней группы всегда будут иметь рецидивы болезни, а у многих нельзя изменить хроническое течение психоза; они вряд ли смогут получить место работы на конкурентной основе, им всегда будет свойственна определенная социальная несостоятельность (Bustillo J. R. [et al.], 2001). Поэтому нам представляется правомерной точка зрения Р. Д. Тукаева (2004) о необходимости изначальной дифференциации подходов к оценке эффективности психологически и клинически ориентированной психотерапии.

В нашей работе мы будем касаться только клинической психотерапии, направленной на работу с больными эндогенными психозами.

Оценка эффективности психотерапии эндогенных психозов опирается не на уменьшение выраженности или субъективное облегчение симптома (например, редукция бредовых проявлений, навязчивостей или депрессии), а на изменение внутренних психических структур (сила «Я», защитные психологические процессы, самоконтроль, аффективная регуляция, устойчивость к стрессовым воздействиям и др.) и трансформацию поведения.

Эффективность данного вида психотерапии у больных эндогенными психозами окажется доказанной, если будет убедительно продемонстрирована взаимосвязь структурных изменений психики с определенными характеристиками течения заболевания и адаптации после выписки. Большое значение имеет также такой параметр, как устойчивость достигнутых положительных изменений в процессе психотерапии (катамнестические исследования). При этом ожидания должны быть достаточно реалистичными: речь не идет об излечении заболевания, восстановлении трудоспособности и обязательном возвращении к уровню активного доболезненного социального функционирования.

В целом при эндогенных психозах имеет значение оценка эффективности психотерапии по двум направлениям: клинический эффект и социально-психологический эффект.

Многочисленные исследования психотерапии при шизофрении подтверждают факт ее эффективности, проявляющейся преимущественно в противорецидивном эффекте и улучшении социальной адаптации (Вид В. Д., 1993; 2003; 2008; Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Гурович И. Я., 2005; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Джонс П. Б., Бакли П. Ф., 2008; Ammon G., 1991).

В то же время при оценке клинического эффекта психотерапии в случае тяжелых эндогенных психозов (шизофрения и заболевания шизофренического спектра, психотические депрессии, биполярное аффективное расстройство с психотическими включениями и т. д.) речь в основном может идти только о частичном клиническом улучшении течения болезни. Наиболее важные показатели клинической эффективности психотерапии эндогенных психозов при этом могут быть следующими: удлинение ремиссий; снижение частоты рецидивов; увеличение протяженности периода болезни с относительно мягкими проявлениями и большей личностной сохранностью; улучшение комплаенса; более адекватное отношение к факту болезни.

Эффективность психотерапии преимущественно проявляется в психологическом и социальном эффекте лечения, т. е. в улучшении качества жизни и адаптации в условиях длительного течения заболевания. Показателями этих изменений являются: б льшая субъективная удовлетворенность жизнью в целом; улучшение настроения; возможность лучше налаживать отношения с окружающими, решать возникающие проблемы и находить оптимальные пути самореализации.

Вышеперечисленные показатели социально-психологического эффекта можно суммировать в понятии увеличения адаптационного потенциала личности. При этом речь идет не только о повышении возможности выдерживать нагрузку, но и об обеспечении «готовности» личности к усложнению адаптационных задач, о преобразовании структуры и свойств адаптационных ответов для обеспечения гармоничных отношений со средой, об оптимизации психофизиологической стоимости адаптационных перестроек и успешной реализации поставленных целей (Богомолов А. М., 2008).

Не вызывает сомнения необходимость при этом крайне сложной и глубокой внутренней перестройки личности, что происходит медленно, не обязательно сразу заметно для окружающих и достигается лишь в результате длительной, кропотливой работы многих специалистов. На наш взгляд, эти переменные заслуживают гораздо большего внимания и более высокой оценки, чем стандартные показатели, например частота обращения за помощью в медицинские структуры разного уровня.

Различными исследователями предпринимались также попытки изучения условий, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств. Предикторы эффективности психотерапии исследовались как в рамках отдельных методов, так и независимо от метода, с акцентом на параметры психотерапевтического процесса (Вид В. Д., 1993).

Общепринята точка зрения, что наиболее важными являются:

1) параметры пациента;

2) параметры психотерапевта;

3) проявления заболевания (уровень и выраженность симптомов);

4) длительность психотерапии;

5) параметры психотерапевтического процесса.

Среди параметров пациента наиболее важными для возможности психотерапевтической работы с ним являются его мотивация к психотерапии и к изменению себя (Вид В. Д., 1993; 2008), определенные личностные характеристики в виде робости, застенчивости, ранимости, объединенные в личностный конструкт дефензивности (Колотильщикова Е. А., Мизинова Е. Б., Полторак С. В. [и др.], 2011). При эндогенных психозах большое значение имеет степень сохранности личностных ресурсов пациента. При этом на первый план выступают такие психологические качества, как доверие к психотерапевту, вера пациента в искреннее желание психотерапевта помочь, вера в его компетентность.