Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Значение параметров терапевта в разных модальностях психотерапии оценивается по-разному; точно так же требования к личностным свойствам терапевта существенно различаются, например при поведенческой терапии и психодинамической психотерапии, однако значение триады К. Роджерса (1994) (способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений) подчеркивается во всех модальностях психотерапии. В когнитивно-поведенческой психотерапии особое значение придается качествам психотерапевта, которые позволяют ему служить моделью для подражания, его активности, уверенности.

При психотерапии эндогенных психозов, как нам представляется, особое значение приобретают некоторые характеристики течения заболевания (уровень его прогредиентности, стадия болезни, характер собственно психопатологического синдрома), что в определенной степени обусловливает выбор тех или иных методов психотерапии с формированием круга задач, иерархии мишеней и соответствующих вмешательств. В то же время, по мнению некоторых исследователей (Вид В. Д., 1993), характер психопатологических проявлений и интенсивность симптомов больного не имеют прямых корреляций с результатами психотерапии.

Согласно последним исследованиям взаимосвязи длительности и эффекта психотерапии, установлено, что количество сеансов для эффективной психотерапии не может быть меньше двадцати (Холмогорова А. Б. [и др.], 2010).

Для настоящего этапа психотерапии характерна тенденция ревизии всех психотерапевтических методов с целью проверки эффективности с позиции доказательной медицины. При этом выдвигается требование изучения эффективности только в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Это приводит к тому, что методы, считавшиеся ранее эффективными, с новых позиций часто получают неоднозначную оценку.

Более того, ставятся сложные вопросы, которые могут быть разрешены только в рамках крупномасштабных исследований, подчиненных задачам определения эффективности конкретного вмешательства.

1. Можно ли говорить об эффективности конкретного вмешательства на основании данных, полученных по отдельным результатам?

2. Какие существуют доказательства в пользу переноса методов, эффект от использования которых получен в особых условиях, на применение в обычной практике, при которой результат терапии определяется целостной клинической эффективностью лечения?

3. Каковы данные об эффективности определенных форм психотерапии, равно как и обоснованности затрат при длительном их использовании?

Новая постановка задач, безусловно, является стимулом для разработки методов психотерапии, адресованных более узким, гомогенным группам пациентов, с более четким определением мишеней психотерапии и конкретных вмешательств.

Проведение психотерапевтической интервенции у больных с эндогенными психическими расстройствами в значительной степени ограничивается степенью выраженности психопатологической симптоматики и характером активности процессуального заболевания. В связи с этим важен учет этих обстоятельств еще и потому, что субъективный процесс постепенного осознавания, переживания и поведения в связи с болезнью в процессе формирования терапевтической ремиссии у больных с острыми приступами шизофрении, как отметил Л. С. Свердлов (1980), претерпевает ряд следующих этапов.

1. Этап острых проявлений психоза – в остром периоде характерны примитивные, реализующиеся на психофизическом уровне реакции бегства, агрессии, оцепенения.

2. Этап формирования простейших компромиссных суждений, устанавливающих элементарные пространственно-временные отношения между ложными убеждениями, чувствованиями и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности.

3. Этап более сложных компромиссов при осознании некоторой ошибочности своих суждений («казалось», «в чем-то ошибался») с возложением ответственности на телесное «Я» и на внешние обстоятельства («не спал», «давление», «перенес грипп»).

4. Этап последовательного формирования внутренней картины, концепции болезни – психологического образования, способного более глубоко и адекватно объяснить осознаваемые нелепости прошлого и субъективно тяжелые переживания настоящего.

5. Этап изменения самооценки в связи с представлением о себе как о больном.

6. Этап отторжения представлений о себе как о психически больном человеке (при рациональном, более или менее адекватном понимании проявлений болезни) с использованием присущих данному больному как личности защитных механизмов более высокого уровня.

В рамках эдукативных программ рассматриваются три основные составляющие:

1) передача знания, собственно информации о болезни;

2) разъяснения;

3) активное содействие изменению.

Эти составляющие нетрудно соотнести с базисными категориями отечественной педагогики: «обучение», «образование», «воспитание». Психообразование, являясь дальнейшим развитием существовавших ранее представлений о необходимости психопедагогических усилий по отношению к психически больным, существенно отличается от «психопросвещения» тем, что подразумевает для больных и родственников необходимость: а) значительной включенности в процесс группового занятия (в то время как просвещение имеет оттенок пассивного восприятия информации, своего рода созерцательности, а значит, отстраненности восприятия); б) эмоциональных переживаний и обратной связи с медицинскими работниками (Еричев А. Н., 2005).

Согласно точке зрения ряда авторов (Вайзе К., Воловик В. М., Кабанов М. М. [и др.], 1981), само обращение к психиатру, признание факта заболевания и предложение о госпитализации представляют цепочку взаимообусловленных обстоятельств, вызывающих у больных с психическими заболеваниями разнообразные ситуационные реакции. Выявленные реактивные аффективные и поведенческие нарушения часто проявляются долговременными изменениями и включаются врачами в клиническую картину заболевания без дифференциации вызвавших их причин (Kobbe U., 1980). Иногда эти реакции способны модифицировать и проявления самого заболевания (Гусева О. В., 1986).

Восприятие феномена «психическая болезнь» отличается своеобразием не только у психически больных, но и у здоровых лиц. Исследования, посвященные изучению установки, стереотипов восприятия феномена «психическая болезнь» у здоровых, выявили значительную «стигматогенность» и противоречивость представлений и оценок (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009). Авторы предполагают, что само сообщение о факте психической болезни «ложится на представление пациента о ней и <���…> изменяет самосознание больного», способствуя процессам аутостигматизации. В связи с этим особое значение приобретает разработка обоснованных принципов информирования о психическом заболевании пациентов и их родственников с целью нивелирования стигматизирующего влияния установки по отношению к нему (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009).