Александр Коцюбинский - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

А. Крисом (Kris A. O., 1977; 1984) предложена оригинальная типология конфликтов, рассматриваемых в качестве источника формирования психических расстройств либо психотического, либо непсихотического уровня: в первом случае – это доэдиповы конфликты (дивергентные), во втором случае – эдиповы конфликты (конвергентные).

Формирование конвергентных конфликтов относится к возрасту 3 – 6 лет и связано с неразрешенными в процессе развития переживаниями эдипова характера, т. е. либидинозными и агрессивными импульсами «Ид». В возникновении эндогенных психозов ведущее значение придается доэдиповым, или дивергентным, конфликтам, которые формируются на ранних этапах развития индивида, до 2 лет, проявляются неспособностью ребенка к формированию стабильного «Я» и четких границ «Я» с сохранением выраженной симбиотической связи с матерью и составляют причину заболеваний психотического уровня в будущей, взрослой жизни человека. Следует, однако, подчеркнуть, что конфликты первого и второго типа (конвергентные и дивергентные) могут сосуществовать у одного больного, дополняя друг друга и требуя соответствующей тактики терапии (Менцос С., 2001).

Для дивергентных конфликтов большое значение имеют нарушения реальных потребностей ребенка, необходимых для его нормального развития, и в первую очередь – эмоциональной связи с матерью, понимания и адекватного удовлетворения ею потребностей младенца.

В прошлом придавали важное значение особым личностным характеристикам матери (теория «шизофреногенной матери»). Выделены характерные паттерны взаимодействия такой матери и ребенка: гиперопека, сверхвовлеченность, навязывание своей точки зрения по всем вопросам, сверхконтроль и одновременно отвержение ребенка как реального, активного, развивающегося человека. Постулировалось, что у данного типа матери выражено бессознательное отрицание ребенка с его самостоятельностью, независимостью, а ее поведение бессознательно направлено на «привязывание» к себе ребенка и препятствование его взрослению и отделению.

В результате у ребенка формируются следующие конфликтные констелляции: тенденция взросления и отделения сопровождается чувством вины, страхом причинить боль или вред матери, а тенденция сохранить прежние зависимые отношения, инфантильную привязанность сопровождается страхом потери себя, отказом от своей идентичности. Подобный паттерн поведения воспроизводится у больных эндогенными психозами в дальнейшей жизни со всеми другими значимыми лицами. То есть дивергентный конфликт представляет собой дивергенцию эмоциональных состояний. При дивергентных конфликтах тактика лечения предполагает длительный опыт приобретения пациентом новых эмоциональных отношений, в результате которых ослабляются привычные защитные механизмы, а также идет процесс переобучения, благодаря чему пациент избавляется от склонности к категоричности.

Таким образом, дивергентный тип конфликта представляет собой категоричную дилемму и выражается на уровне переживаний в виде резкого противопоставления двух импульсов. Примерами подобной дилеммы могут служить следующие представления: «либо я буду независимым, либо меня поработят»; «либо я буду превыше всего, либо меня удостоят презрения»; «либо я сближаюсь с людьми и теряю свою индивидуальность, либо сохраняю свою автономность, но остаюсь тотально одиноким» (Холь И., 2001). Сторонники модели дилеммы более четко акцентируют основную характеристику имеющихся конфликтных констелляций – необходимость выбора из двух решений, каждое из которых в одинаковой степени неприемлемо. С. Менцос (Mentzos S., 2000) базовый конфликт при шизофрении в терминах дилеммы формулирует как необходимость выбора между отказом от объекта (аутизм) или отказом от самости (диффузия).

Кроме того, подчеркивается двойственность защитных операций при шизофрении. По определению Г. Бенедетти (Benedetti G., 2001), «двойная базовая защита» при шизофрении, с одной стороны, осуществляется за счет аутизации, т. е. попытки закрыться и создать из внутреннего расщепления некий собственный символический мир; а с другой – она происходит путем проекции негативных частей себя на окружающий мир, что на уровне внешних феноменов проявляется «в виде переживания больным ощущения преследования, насильственного влияния извне каких-либо могущественных сил и отчуждения» (по Hartwich P., Grube M., 2003).

Говоря о модели структурного дефицита, получившей наибольшее развитие в работах Х. Кохута (2002), можно отметить, что психопатология интерпретируется как результат приобретенных в детстве дефектов психологической структуры самости с формированием в дальнейшем вторичных структурных образований – защитных и компенсаторных структур. Психологическая структура самости (имеющая два полюса: амбиции и устремления – на одном, идеалы – на другом) при нормальном развитии проходит этапы грандиозности, идеализации себя и родителей, эксгибиционистских детских потребностей. Лишь при наличии адекватного эмпатического отклика родителей, включающего восхищение, отражение и союзничество, может сформироваться сильная, устойчивая самость, основой которой служат внутренние образы любящих, принимающих родителей. На этой основе плодотворно развиваются навыки, умения и таланты, способность выстраивать эмпатические взаимоотношения с другими, способность к творчеству, способность испытывать удовольствие.

При отсутствии необходимых условий для развития ребенка (любовь, тепло, понимание, сочувствие родителей) формируется дефект психологической структуры самости. Цель и главная функция защитной структуры в рамках данной концепции – сокрытие первичного дефекта самости. Цель компенсаторной структуры – не просто скрыть дефект самости, а компенсировать его.

Восстановление самости, согласно Х. Кохуту, происходит благодаря компенсации слабости одного полюса через усиление другого. Для этого необходимо восполнение первичного дефекта самости путем достижения когнитивного и эмоционального понимания пациентом своих защитных механизмов и их преодоления. В дальнейшем необходимо стремиться к тому, чтобы компенсаторные структуры становились все более устойчивыми и надежными. Таким образом, Х. Кохут разработал теорию структурного дефицита, в отличие от классической теории конфликта З. Фрейда.

В то же время многие авторы не разделяют жесткого разделения механизмов возникновения психической патологии на обусловленные либо интрапсихическим конфликтом, либо структурным дефицитом.

В. Тэхкэ (2001) подвергает критике тенденцию разделения психических расстройств на обусловленные интрапсихическими конфликтами (неврозы), и базирующиеся на эволюционной задержке структурного развития «идентификации Я» (психозы и пограничные состояния). Согласно точке зрения автора, конфликты, переживаемые как интрапсихические, имманентно присущи любой психопатологии. Вместе с тем при неврозах (как и при норме) они обусловлены влиянием, которое оказывается на «Я» со стороны внутренних и внешних факторов, при пограничной патологии – отражают задержанную структурализацию, а при психотической патологии (шизофрении, в частности) обусловлены эволюционной задержкой в виде полной или частичной утраты дифференцированности между «Я» и объектом.