Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

Одной из особенностей лекарственных препаратов является определенная несовместимость друг с другом. Препарат, который вы получали, вполне успешный и безопасный сам по себе, может оказаться несовместимым с другим и, более того, в комбинации могут возникнуть нежелательные побочные явления. Например, может усилиться или ослабиться сахароснижающее действие или появятся побочные эффекты со стороны кишечника и т. п.

В связи с этим целесообразно с лечащим врачом обсудить следующие вопросы, если вам назначены сахароснижающие препараты:

• Какие препараты предпочтительно употреблять или избегать во время простудных болезней?

• Какие препараты можно принимать для снятия головной боли?

• Какие побочные эффекты могут быть, если вы принимаете уже аспирин, гормоны щитовидной железы, препараты от повышенного давления или снижающие уровень холестерина?

Для того, чтобы облегчить вам взаимопонимание с вашим лечащим врачом, представим здесь рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по выбору сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Они были опубликованы в журнале «Сахарный диабет» в 2011 году (№ 1, с. 95–105) полный текст можно найти, например, на сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea2011.pdf. Здесь же укажем ключевые моменты этих рекомендаций, которые определяют выбор врачом той или иной сахароснижающей терапии.

Прежде всего, в рекомендациях указаны целевые значения А1с, которые тем выше, чем больше возраст и наличие тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий (табл. 50).

Табл. 50. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста больного, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий

Далее представлены три ветви алгоритма подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа в зависимости от обнаруженного уровня А1с (рис. 9). Каждая ветвь начинается с определенного уровня А1с, который отражает три степени нарушения углеводного обмена, и этот уровень определяет «старт сахароснижающей терапии».

Или точнее, «старт» – это терапия, назначаемая человеку с диабетом 2-го типа, который ранее никаких сахароснижающих препаратов не получал. Отсюда, «старт терапии»

– это лечение, назначаемое, как правило, на момент установления диагноза диабета 2-го типа, поскольку на сегодня лекарственная сахароснижающая терапия должна быть назначена с момента его выявления.

Рис. 9. Алгоритмы сахароснижающей терапии СД2 в зависимости от обнаруженного у больного уровня Alcu результатов лечения, контролируемого по проценту снижения HbAlc .

На рис. 9 хорошо видна врачебная логика составления алгоритма лекарственной сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Для выбора стартового лечения люди с диабетом 2-го типа разделены на три группы, в зависимости от степени нарушения углеводного обмена – легкая (А1с<7,5 %), умеренная (7,5 %<���А1с<9 %) и выраженная (Alс>9 %). Если у человека с диабетом 2-го типа степень нарушения легкая, то назначается только один из сахароснижающих препаратов, но не инсулин; если умеренная– сразу назначается два неинсулиновых сахароснижающих препарата (НИССП), но на усмотрение эндокринолога возможно и назначение инсулина в комбинации с НИССП. Если выраженное нарушение углеводного обмена – назначается обязательно инсулин с или без НИССП.

Оценка нарушения углеводного обмена по уровню А1с, согласно рекомендациям, должна проводиться при назначении или смене сахароснижающей терапии, но не реже чем 1 раз в 6 мес., хотя желательно контролировать А1с каждые 3 мес. (но не чаще!). Если исходное нарушение углеводного обмена легкое, то эффективным считается сахароснижающее лечение, когда уровень А1с снижается не менее чем на 0,5 %, при умеренном > 1 % и выраженном >1,5 % (рис. V.2). Такая градация логична, так как чем больше уровень А1с отличается от «идельного» целевого значения (<6,5 %), тем степень его снижения должна быть больше. Иначе время достижения целевых значений растянется на недопустимо длительное время умеренной и выраженной степенями нарушения углеводного обмена.

При легкой или умеренной степенях нарушения углеводного обмена логика подбора лекарственных препаратов совпадает – на каждом следующем этапе добавляется по одному НИССП (предел три по алгоритму) и при неэффективности максимально возможного сочетания НИССП назначается инсулинотерапия с или без НИССП.

В случае выраженных нарушений углеводного обмена алгоритм более изощрен и после старта распадается на две ветви. В случае неэффективности стартовой терапии усиливается инсулинотерапия. Если же стартовая терапия оказалась успешной (в комбинации или без НИССП), то рекомендуется отмена инсулинотерапии и назначается лечение двумя или тремя НИССП. То есть алгоритм лечения как бы перемещается на среднюю ветвь и далее идет по ней до конца (рис. 9).

Как видно из рис. 9, при переходе с последней ветви алгоритма на вторую, темп снижения HbAlc тоже меняется с 1,5 на 1 %. Это оправдано тем, что при умеренном повышенном уровне HbAlc (<9 %) нетуже необходимости торопиться со снижением уровня глюкозы крови, что тоже может привести к негативным последствиям для здоровья человека с диабетом.

Теперь, после того как разобраны принципы подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа, рассмотрим рекомендации по выбору лекарственных препаратов. Точно так же как и в других современных алгоритмах лечения диабета 2-го типа, в российских рекомендациях при назначении стартовой лекарственной терапии, если нет противопоказаний, всегда выбирается метформин или в качестве единственного препарата, или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Кроме метформина, к препаратам первого ряда для старта терапии рекомендуются также относить ингибиторы ДПП-4 или агонисты рецепторов ГПП-1. Выбор препаратов первого ряда, следует полагать, основан на принципе мини-макса – «минимальный ущерб здоровью при максимальной пользе». Это становится очевидным, если сравнить препараты первого ряда с препаратами второго ряда (см. ниже) для стартовой терапии.

В случае невозможности по той или иной причине назначить препараты первого ряда, рекомендуются альтернативные препараты для старта терапии:

• сульфаниламидные;

• глиниды;

• пиоглитазон;

• ингибиторы альфа-глюкозидазы.

Таблица. 51. Возможные сочетания сахароснижающий препаратов