Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

• снижает уровень липопротеина (а) на 30 %. Относительно клинической эффективности, определяемой по так называемым конечным точкам, принятым для оценки атеросклероза, то никотиновая кислота снижает:

• общую смертность;

• сердечно-сосудистую смертность;

• частоту несмертельных инфарктов миокарда. Побочные эффекты, противопоказания

– До 30 % людей не в состоянии переносить ниацин из-за его побочных эффектов, таких как покраснение, сухость, ихтиоз и зуд кожи, черный акантоз, гастрит, пептическая язва, гепатит, боли в животе, повышение уровня мочевой кислоты, подагра, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипотония и потеря сознания (не часто), предсердная аритмия (нечасто) и двоение в глазах (редко).

– Покраснение кожи может быть уменьшено приемом небольших доз аспирина или любого другого ингибитора простагландинов (ибупрофен 200 мг), который назначается за 30 мин до ниацина.

– Побочные эффекты могут быть уменьшены, если лечение начинается с минимальных доз, препарат принимается обязательно с приемом пищи, но не с горячими напитками.

– Кроме того, рекомендуется начинать лечение с препарата непролонгированного действия и переходить на пролонгированный только если покраснения непереносимы и не устраняются приемом ингибитора простагландинов.

– На фоне лечения пролонгированной никотиновой кислотой время наступления покраснения становится непредсказуемым, чаще возникают боли в животе или гепатит.

– При минимальных нарушениях углеводного обмена (предиабет) ниацин может вызвать явный сахарный диабет, а при явном диабете может потребоваться большая доза сахароснижающих препаратов.

– Ниацин противопоказан больным со значительными или необъяснимыми нарушениями функции печени, активной пептической язве, во время беременности и кормления грудью, до 16 лет и при нарушении функции почек.

ОМЕГА-3 ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Лекарственные препараты этого класса содержат в своем составе длинно-цепочные омега-3 жирные кислоты (ОЗЖК) – эйкозопентаеновую (ЭПК) и докозогексаеновую (ДГК) и используются для снижения повышенного уровня триглицеридов. Однако положительное их действие не исчерпывается влиянием на уровень триглицеридов и, как установлено, они оказывают антиатерогенное действие, снижают риск развития ИБС и смерти от внезапного нарушения сердечного ритма. Также было установлено, что эти кислоты предотвращают связанную с возрастом дегенерацию мыщц, слабоумие, а также положительно влияют при некоторых депрессивных состояниях.

При сахарном диабете они рекомендуются для снижения ТГ и широко используются в качестве дополнительного лечения к статинам, так как снижают триглицериды и инсулинорезистентность при СД2.

Обычная доза ОЗЖК, содержащихся в капсулах, составляет 4 г в день, которая принимается однократно или

2 раза в день. Препарат может быть отменен, если желательный терапевтический эффект не достигается в течение двух месяцев.

ОМАКОР (OMACOR) (производитель Великобритания) – капсулы 1 г, 46 % ЭПК и 38 % ДГК. Препарат принимают внутрь, во время приема пищи. Для вторичной профилактики инфаркта миокарда рекомендуется принимать по 1 капе./сут. При лечении гипертриглицеридемии начальная доза составляет 2 капе./сут. В случае отсутствия терапевтического эффекта возможно увеличение дозы до 4 капе./сут.

ВИТРУМ КАРДИО ОМЕГА 3 (VITRUMCARDIOOMEGA 3) (Юнифарм) – капсулы 300 мг ЭПК и 200 мг ДГК. Препарат назначают внутрь. Рекомендуется принимать, запивая водой, через 30 мин после еды. Взрослым с профилактической целью назначают по 1 капс./сут; с лечебной целью – 2–3 капс./сут. Курс лечения – не менее 3 месяцев. Побочные эффекты и противопоказания

– Чаще всего на фоне лечения ОЗЖК возникает изменение вкуса, желудочно-кишечный дискомфорт, боль в спине, простудоподобные симптомы, повышенная склонность к инфекциям и учащение приступов стенокардии.

– Наблюдалось повышение уровня печеночных тестов АЛТ и ACT, которые следует контролировать при лечении ОЗЖК.

– Препараты ОЗЖК не следует назначать беременным и кормящим грудью, а также в возрасте моложе 18 лет.

– Неизвестно, влияет ли ОЗЖК на функции печени и почек.

Для снижения ХС-ЛПНП

• Предпочтительно назначение статинов.

• Другие препараты – Смолы, Эзетимиб, Фенофибрат или Ниацин.

Для повышения ХС-ЛПВП

• Никотиновая кислота или фибраты.

Для снижения уровня триглицеридов

• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил).

• Ниацин.

• Высокие дозы статинов (для тех больных, у которых повышен и ХС-ЛПНП).

Табл. 64. Процент снижения ХС-ЛПНП и повышения ХС-ЛПВП на фоне различных комбинаций гиполипидемических препаратов

При очень высоком уровне ТГ иногда не удается в достаточной степени его понизить. В этих случаях назначения комбинации 2–3 препаратов с различными механизмами действия (никотиновая кислота, фибрат или ОЗЖК) позволяет дополнительно снизить уровень ТГ. Таким образом уровень ТГ может быть снижен на 80 %, а ХС-ЛПВП повышен на 50 %.

Побочные эффекты гиполипидемических препаратов дозозависимы и потому их комбинация в небольших дозах может быть для некоторых больных полезной. Например:

• смолы 5-10 г/сут и колестирамин 4–8 г/сут или колесевелам 3,75 г/сут и никотиамид 500 2–3 раза в день и/или статин.

Статины могут назначаться 1–3 раза в неделю в небольших дозах в комбинации с другими ХС-ЛПНП-снижающими препаратами. Комбинация эзетимиба 10 мг/сут с небольшими или средними дозами статина обычно дает такое же снижение ХС-ЛПНП, как и большие дозы статинов.

Лучшей считается комбинация смол с ниацином, так как в этом случае они обладают синергическим положительным действием на ХС-ЛПНП.

Выделяют следующие препараты, для которых доказано эффективное снижение АД, а также заболеваемости/ смертности у больных сахарным диабетом:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

• диуретики;

• блокаторы рецепторов ангиотензина II(БРА);

• бета-блокаторы;

• блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Вначале представим перечень препаратов, которые можно использовать для лечения АГ у больных сахарным диабетом, а затем обсудим тактику лечения АГ при сахарном диабете, в том числе и комбинированной терапии. ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) широко используются для лечения гипертензии при диабете, так как они также предохраняют почку от специфического для диабета заболевания – диабетической нефропатии. При лечении ингибиторами АПФ обязательно ограничение соли в диете (< 3 г в сутки), то есть фактически нужно есть несоленую пищу.