Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

В результате ряда обширных клинических исследований, проведенных со статинами у больных сахарным диабетом, было показано их профилактическое действие относительно сердечно-сосудистых событий, и потому они являются препаратами первого выбора при диабете и назначаются в следующих случаях:

• изолированно высоком уровне ХС-ЛПНП;

• комбинированной гиперлипидемии;

• умеренном повышении триглицеридов и ХС-ЛПНП > > 70 мг%.

Побочные эффекты

• Основным побочным действием статинов является миозит, который развивается редко, примерно 1 случай/2000 больных.

• Хотя статины и не относятся к препаратам, поражающим печень, но умеренное повышение печеночных тестов может на их фоне наблюдаться, и потому перед назначением статинов необходимо исследовать функцию печени.

• Статины противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания.

• У пожилых людей лечение должно проводиться начиная с минимальных доз, так как возможна повышенная к ним чувствительность.

• Общие побочные эффекты включают артралгию, диспепсию, запоры и боли в животе.

• Описаны редкие случаи сильных мышечных болей.

• Редко, но встречается на фоне лечения статинами тяжелое поражение печени.

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТЭто смолы, связывающие (секвестрирующие) в кишечнике желчные кислоты и поэтому блокирующие их поступление в кровь, что вызывает снижение ХС-ЛПНП на 15–30 %, но и при этом они не влияют на концентрацию ХС-ЛПВП. Более того, эти смолы могут повышать уровень триглицеридов. Препарат этого ряда Колесевелам (Colesevelam) также эффективно снижает уровень HbAlc при СД2 – на 0,5 % больше, чем плацебо. В связи с этим Колесевелам с 2008 года признан в качестве еще одного противодиабетического препарата.

КОЛЕСТИПОЛ (COLESTIPOL) – гранулы по 5 г. Начальная доза – 2 г. Максимальная – 30 г/день. Доза повышается на 2 г в день с 1–2 мес. интервалами. Обычная доза составляет 2-16 г/день. Гранулы всегда следует смешивать с водой и запивать достаточным количеством жидкости.

КОЛЕСТИРАМИН (COLESTIRAMIN) – порошок 4 г в пакетике. Начальная доза – 1 пакетик в день или 2 раза в день. Поддерживающая доза – 2–4 пакета в день. Титрация дозы как минимум с 4-недельными интервалами. Максимальная доза – 6 пакетов в день. Принимается с обильным питьем и жидкой пищей. Следует заметить, что у препарата двойное наименование, кроме указанного, также и Холестирамин (Cholestiramin), и потому в случае отсутствия препарата в справочнике под названием Колестирамин, следует его поискать и под названием Холести-рамин. По крайней мере, в отечественном Интернете он представлен под двумя указанными наименованиями.

КОЛЕСЕВЕЛАМ (COLESEVELAM) (торговое наименование Welchol) – таблетка 625 мг. Показано при гиперлипидемии и как сахароснижающее средство при СД2.

3 таблетки 2 раза в день или 6 таблеток 1 раз в день. Принимается с достаточным количеством жидкости и с едой. В России препарат не зарегистрирован

Терапевтическая эффективность, недостатки и побочные эффекты

• Используется для устранения гиперхолистеринемии, но поскольку может вызывать повышение уровня триглицеридов, то этот показатель жирового обмена следует дополнительно контролировать.

• Не следует принимать при повышенном уровне триглицеридов.

• В связи с возникновением запоров на фоне приема препарата, этот побочный эффект может составлять особую проблему для больных СД.

• Благодаря доказанному сахароснижающему действию Колесевелам предпочтительно назначать при СД2.

• Временные ограничения – избегать приема совместно с сульфаниламидами и другими препаратами, соблюдая часовой интервал до и 6-часовой после приема колесевелата. Это может составить проблему для многих.

• Главными побочными эффектами являются запоры и диспепсия. Также наблюдались миалгия, панкреатит, обострение геморроя, вздутие живота и повышение печеночных ферментов.

ИНГИБИТОР ВСАСЫВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА

ЭЗЕТИМИБ (EZETIMIBE) – таблетки по 10 мг. Принимается 10 мг/1 раз в день, как в качестве единственного препарата, так и в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами.

Побочные действия: головная боль, боль в животе, понос.

Эзетимиб не рекомендуется назначать

• При умеренном или тяжелом поражении печени, так как при этом увеличивается концентрация в крови препарата.

• Одновременно с фибратами, так как эффективность и безопасность не установлены.

• Детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

• Беременным и кормящим женщинам.

ФИБРАТЫ

При диабете фибраты снижают триглицериды на 35–50 %, ХС-ЛПНП – на 5-20 % и повышают ХС-ЛПВП на 10- 20%.

ФЕНОФИБРАТ (FENOFIBRATE) назначается внутрь взрослым – 200–400 мг/сут в 3 приема. Препараты, содержащие микронизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз/сут во время одного из основных приемов пищи.

ГЕМФИБРОЗИЛ (GEMFIBROZIL) – назначается внутрь – по 600 мг 2 раза/сут (утром и вечером) или по 900 мг 1 раз/сут (вечером). Принимают за 30 мин до еды. Курс лечения – несколько месяцев, при необходимости проводят повторные курсы. Максимальная суточная доза составляет 1.5 г.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (НИАЦИН)

Никотиновая кислота (ниацин, никотинамид) является витамином (В3, РР) и используется для лечения гиперлипидемии последние 50 лет. В больших дозах, существенно превышающих нормальную суточную потребность, ниацин снижает в плазме уровень ХС-ЛПНП, с одной стороны, и повышает уровень ХС-ЛПВП, с другой. Вместе с тем широкий спектр побочных эффектов затрудняет его применение.

Ниацин рекомендуется в качестве первой линии лечения гипертриглицеридемии и/или ХС-ЛПНП на фоне пониженного уровня ХС-ЛПВП. При этом ниацин может комбинироваться со статинами, смолами или эзетимибом.

НИКОТИНАМИД (NICOTINAMIDE) – начальная доза 100 мг/2 раза в день, с еженедельным повышением на 100 мг, пока доза не достигнет 500 мг/2 раза в день. Далее доза титруется по 500 мг до достижения целевых значений лечения. Доза может достигать 4 г/день, но обычно достаточно 1500 мг/сут для устранения гипертриглицеридемии. Если возникает выраженное покраснение кожи, то за 1 час до приема ниацина назначается аспирин в минимальной дозе (не более 0,5 г).

Препарат пролонгированного ниацина содержится в таблетках по 500 мг, 750 мг и 1000 мг. Начальная доза 500 мг, которая повышается на 500 мг каждые 4 недели. Поддерживающая доза 1–2 г в день. Максимальная – 2 г/день.

Клиническая эффективность. В дозе 3–4,5 г в день никотиновая кислота влияет на уровень липопротеинов следующим образом:

• снижает уровень ХС-ЛПНП на 20–30 %;

• снижает уровень ТГ на 20–50 %;

• повышает уровень ХС-ЛПВП на 25–50 %;