Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Острая надпочечниковая недостаточность – состояние, возникающее при резком снижении или внезапном прекращении секреции гормонов корой надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов) при стрессовых ситуациях у детей с тимико-лимфатическим статусом, травмах, инфекциях, неадекватной терапии гормонами.

Клиническая картина

Сосудистый коллапс, резкая бледность, мраморность кожных покровов, вялость, адинамия, заторможенность, потеря сознания, развитие комы, могут быть признаки тромбогеморрагического синдрома.

Диагностика

Гипонатриемия (натрий ниже 142 мэкв/л), гипохлоремия, гиперкалиемия до 5–6 мэкв/л.

Неотложная терапия при острой надпочечниковой недостаточности

1. Гидрокортизон внутривенно струйно – 10–25 мг/кг или 5—10 мг/кг преднизолона в течение 3–4 ч со скоростью 40– 100 капель в минуту до выведения из коллапса и повышения артериального давления.

2. Дезоксикортикостерона ацетат – 5–8 мг 3–4 раза в сутки внутримышечно.

3. Суспензия гидрокортизона внутримышечно – по 50–75 мг каждые 4–6 ч на вторые сутки.

4. Инфузионная терапия водно-солевыми и коллоидными растворами.

5. Норадреналин 0,2 %-ный, мезатон 1 %-ный – 0,3–0,5– 1 мл, допамин – 10 мг/кг в минуту.

Водно-электролитные нарушения

Обезвоживание (эксикоз) – резкое уменьшение содержания воды в организме, обусловленное недостаточным поступлением или чрезмерным выведением ее. Наиболее частой причиной эксикоза являются кишечные инфекции. Развивается также при пилоростенозе, неукротимой рвоте. Различают вододефицитный, изотонический, соледефицитный типы эксикоза.

Клиническая картина

I степень – уменьшение массы тела на 5 % от исходной, отмечаются жажда, умеренная тахикардия, артериальное давление в норме, незначительная гипонатриемия, гипохлоремия, тенденция к гиперкалиемии, гематокрит в пределах нормы.

II степень – уменьшение массы тела на 6—10 % от исходной, сухость кожи и слизистых, заторможенность, адинамия, снижение тургора кожи, тахикардия, снижение артериального давления, олигурия, выраженный метаболический ацидоз, гемоконцентрация. При вододефицитном типе обезвоживания содержание натрия в плазме выше нормы (140 ммоль/л и выше), при гипотоническом или соледефицитном типе обезвоживания содержание натрия снижено.

III степень – потеря массы до 11–15 %, нарастают сухость слизистых и кожи, осиплость голоса, нарастает почечная недостаточность, сопор, неврологическая симптоматика, явления метаболического ацидоза.

Неотложная терапия при обезвоживании

При I степени эксикоза – оральная регидратация или внутривенное введение 1/3 общего суточного объема жидкости, рассчитываемого по схеме Денис. При I степени эксикоза суточный объем для детей до года – 130–170 мл/кг, 1–5 лет – 100–125 мл/кг, 6—10 лет – 110 мл/кг. Соотношение глюкозосолевых растворов – 2: 1, у детей до года —3:1.

При эксикозе II степени жидкость вводят внутривенно, из расчета 50 % от суточной потребности в жидкости, остальное дается внутрь. Суточная потребность в жидкости в возрасте до года составляет 175–200 мл/кг, 1–5 лет – 130–180 мл/кг, 6—10 лет – 110 мл/кг, стартовый раствор – коллоид из расчета 10–20 мл/кг.

При III степени эксикоза внутривенно вводят 70 % от суточной потребности в жидкости, то есть приблизительно 100–150 мл/кг. Соотношение глюкозо-солевых растворов —1:1, стартовый раствор – коллоид. Выбор стартового раствора зависит от вида эксикоза: при вододефицитном типе стартовый раствор глюкозо-солевой, при изотоническом типе сначала вводят глюкозо-солевой раствор, затем коллоид, при соледефицитном типе стартовый раствор – коллоид.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, характеризующееся их гиперактивностью и (или) неспецифическими (иммунологическими) механизмами, основным признаком которого является удушье и (или) астматический статус вследствие спазма гладких мышц, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов.

Клиническая картина

I степень – спорадические кратковременные приступы реже чем 1–2 раза в неделю, ночные приступы реже чем 2–3 раза в месяц, период между обострениями бессимптомный, пиковая объемная емкость выдоха (REF) или снижена, или больше 80 % от надлежащего значения.

II, III степень – приступы чаще 1–2 раз в течение недели, обострения могут нарушить активность и сон, ночные приступы чаще 2 раз в течение месяца, длительные приступы, требующие короткодействующих бета-2-миметиков почти ежедневно, REF или снижена, или в пределах 80–60 % от надлежащего значения.

IV степень – частые обострения, постоянные приступы, частые ночные приступы астмы, физическая активность ограничена астмой, REF или снижена, или меньше 60 % от надлежащего значения.

Приступный период – положение ортопноэ, двигательное беспокойство, выраженная экспираторная одышка, непродуктивный кашель, в конце приступа – с отделением вязкой мокроты, дистантные продолжительные свистящие хрипы, кожа бледная, с синюшным оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, дыхание ослабленное, выдох удлинен в 2–4 раза, рассеянные сухие хрипы на выдохе, тахикардия.

Параклинические критерии:

1) общий анализ крови: эозинофилия, ускоренная СОЭ;

2) анализ мокроты: эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана, при инфекционнозависимой бронхиальной астме – нейтрофильные лейкоциты;

3) иммунограмма: увеличение в крови IgE, нарушение субпопуляций Т-лимфоцитов, их созревания и дифференци-ровки;

4) рентгенологическое исследование: при инфекционно-зависимой бронхиальной астме – признаки хронического бронхита с приобретенным склерозом, эмфизема легких. При атопической бронхиальной астме во время приступа – острый гиперпневматоз, вне приступа – отсутствие рентгенологических изменений;

5) ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса;

6) спирография: нарушение бронхиальной проходимости, при развитии эмфиземы – снижение жизненной емкости легких.

Лечение

I степень: короткодействующие бета-2-миметики: беротек, сальбутамол, астмопент (по одному вдоху – детям 4–7 лет, по 2 вдоха – детям 7—14 лет). Кромолин-натрий – ингаляции по 1 капсуле 4–6 раз в сутки.

II степень: кромолин-натрий (по 1 капсуле 4–6 раз в сутки), беклокорт или будесомид (200–500 мкг), короткодействующие бета-2-миметики: беротек, сальбутамол, астмопент (не превышая 3–4 доз в день).

III степень: ингаляционные стероиды – будесомид, беклокорт (800—1000 мкг), пролонгированный теофиллин (300–500 мкг), бета-2-миметики пролонгированного действия – сальметерол, формотерол, ингаляционные антихолинергические средства – атровент (1 капсула 3 раза в день), беродуал (ипратропиум и беротек), короткодействующие бета-2-миметики – беротек, сальбутамол, астмопент (3–4 дозы в день).