Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Неотложные мероприятия при травме живота на догоспитальном этапе:

1) извлечение пострадавшего из-под завалов;

2) очищение рта;

3) при необходимости – проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Первая помощь должна быть максимально эффективной и оказываться в кратчайшие сроки:

1) эвакуация в лечебное учреждение;

2) перед транспортировкой – введение обезболивающих средств для предупреждения болевого шока, ингаляция кислорода, аппаратное дыхание, внутривенное введение растворов (плазмо– и кровозамещающих).

Неотложные мероприятия при сочетанной травме на госпитальном этапе

Если состояние больного требует реанимационных мероприятий, то их проводят непосредственно в приемном отделении. Наряду с реанимационными мероприятиями одновременно проводится диагностическая работа: общий анализ крови и мочи; определение ОЦК, диуреза, рентгенография черепа, груди, таза, конечностей, катетеризация мочевого пузыря (в бессознательном состоянии, при алкогольном опьянении), ретрография и цистография для исключения повреждения мочевого пузыря; УЗИ, лапароцентез, лапароскопия; осмотр специалистами: нейрохирургом, ЛOP-врачом, травматологом.

Больным, у которых исключены повреждения внутренних органов, проводится комплексная консервативная терапия. При сочетанной тяжелой травме соблюдаются правила трех катетеров: катетеризация крупных вен, зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.

Если больным показана операция, то выполняется комплекс мероприятий, включающих искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), адекватную инфузионную терапию, дренирование плевральной полости, трахеостомию, новокаиновые блокады, лапароцентез.

Лапароцентез

Диагностический прокол брюшной стенки выполняется под местной новокаиновой анестезией: по средней линии ниже пупка на 3–4 см делается надрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневроза. С помощью троакара производится прокол брюшной полости, через его гильзу вводится полиэтиленовый катетер. Если по нему поступает кровь, желчь, то показана экстренная операция. Если отделяемого не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят физиологический раствор (500 мл). Полученная жидкость отправляется на исследование.

Операция в первую очередь направлена на устранение источника кровотечения или перитонита.

Оперативное лечение при повреждении печени

Основной задачей хирурга при повреждении печени является остановка кровотечения. Сегодня широко применяют следующие способы окончательной остановки кровотечения из ран печени: тампонаду марлевыми салфетками, сальником на ножке, наложение швов на края раны печени; подшивание края печени к брюшине. Поверхностные раны ушиваются узловыми кетгутовыми швами. При разрушении печени в пределах анатомических структур производится резекция доли или сегмента органа.

Оперативное лечение при повреждении селезенки

Показания к спленэктомии: при размозжении селезенки, множественных глубоких разрывах ее паренхимы и в области ворот, отрывах от сосудистой ножки.

Но удаление селезенки влечет за собой увеличение частоты инфекционных осложнений (абсцессы брюшной полости, перитонит, сепсис, пневмония). По возможности следует выполнить резекцию размозженной части органа, укрепление сальника на ножке.

Применяются в настоящее время органосохраняющие операции (аутолиентрансплантация в большой сальник – пересадка кусочков удаленной селезенки).

Успешно применяется при травмах паренхиматозных органов высокоинтенсивный лазер.

Лазерная техника дает возможность оперировать асептично, бескровно, быстро, надежно. Фотокоагуляционный эффект расфокусированного лазерного луча позволяет быстро и надежно остановить кровотечение из разрывов печени, селезенки.

В настоящее время в клинике принята тактика, при которой каждая операция начинается с попытки лазерокоагуляции разрыва.

Оперативное лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки

При повреждении передней стенки желудка производится ушивание ран в поперечном к оси разрыва направлении двухрядными швами с обязательным осмотром задней стенки.

При повреждении двенадцатиперстной кишки рану ушивают в поперечном направлении двухрядным швом.

В некоторых случаях после ушивания раны двенадцатиперстной кишки дополнительно накладывают передний или задний гастроэнтероанастомоз, производят дренирование брюшной полости.

Оперативные меры при повреждениях кишечника

Обязательную резекцию кишечника начинают от связки Трейтца (начало тонкого кишечника) до илеоцекального угла. Осматриваются стенка, брыжеечные сосуды. Небольшие раны тонкой кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении.

Показания к резекции кишки: отрыв брыжейки от края кишки, раздавливание ее, множественные раны на ограниченном участке кишки, большие разрушения кишечной стенки. Накладывают анастомоз бок в бок. При ревизии толстой кишки осматриваются забрюшинно расположенные отделы восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Вид операции на кишечнике зависит от характера ранения, его величины, локализации, времени, прошедшего с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости.

Первичное ушивание раны возможно при изолированном ранении, не более 2 см длиной. При признаках шока, массивной кровопотере, загрязнении следует вывести оба конца кишки на переднюю брюшную стенку и пришить их. Санация брюшной полости и дренирование.

Оперативное лечение при повреждениях поджелудочной железы

При ушибе железы проводят новокаиновую блокаду с антибиотиками и антиферментами, дренируют сальниковую сумку.

При неполном разрыве железы ушивают рану П-образными швами и дренируют. При полном поперечном разрыве железы концы протоков надо тщательно ушить, дистальную часть резецировать и произвести дренирование.

Открытые повреждения живота

Возникают при ранении ножом, штыком, кинжалом, пулей.

Делятся на проникающие в брюшную полость и не проникающие.

Проникающие ранения живота

Выпавшие на переднюю стенку живота сальник, кишечник говорят о проникающем ранении; в остальных случаях производится первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой устанавливается, что рана проникает или не проникает в брюшную полость.

Клиническая картина

Клиника проникающего ранения живота складывается из признаков шокового состояния, внутреннего кровотечения, перфорации полого органа.

Одним из признаков ранения живота с повреждением внутренних органов является защитное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих частях живота, отсутствие печеночной тупости. При исследовании прямой кишки – нависание передней стенки ампулы, болезненность. Наличие крови в моче говорит о повреждении органов мочевыделительной системы.