Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник

Реакция на введение вакцины.На месте введения развивается специфическая реакция в виде папулы, везикулы или пустулы размером 5–10 мм в диаметре (небольшое уплотнение с пустулой в центре сменяется в дальнейшем образованием корочки). У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4–6 недель, а у ревакцинированных – через 1–2 недели. Реакция подвергается обратному развитию через 2–4 мес, а иногда и более.

У вакцинированных, как правило, на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром от 2 до 10 мм.

Врач-педиатр должен отметить реакцию в возрасте 1, 3, 12 мес. Местная реакция в виде папулы, затем везикулы или пустулы развивается обычно в первые 3 мес после прививки БЦЖ. Если на введение вакцины местная прививочная реакция отсутствует, то можно считать, что вакцинация БЦЖ не состоялась по разным причинам (нарушение техники введения, неактивная вакцина). В этой ситуации вопрос о проведении вакцинации должен быть поставлен врачом-педиатром и фтизиатром после проведения туберкулинодиагностики. В то же время у некоторых детей (около 5–8%), подвергавшихся вакцинации или ревакцинации БЦЖ, при соблюдении техники введения вакцины и развитии местной реакции в виде папулы не всегда формируется рубчик. При этом у половины из них регистрируются положительные или сомнительные пробы Манту с 2ТЕ в течение 3–4 лет после иммунизации. Поэтому вопрос о повторной иммунизации БЦЖ детей первого года жизни и при отсутствии рубчика должен решаться в зависимости от того, была ли местная реакция на введение вакцины БЦЖ в течение первых 1,5–2 мес жизни ребенка. Важно также четко оценить развитие местной реакции на введение БЦЖ в возрасте 3 мес. В этот период должна проводиться прививка АКДС. Известно, что другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 мес до и после вакцинации (ревакцинации) вакциной БЦЖ. Если они проводятся после введения БЦЖ, то допустимы не ранее, чем закончится местная реакция на вакцинацию БЦЖ, т. е. после отпадении корочки. Обычно через 3 мес после иммунизации БЦЖ корочка отпадает, а если она сохраняется, то проведение следующих профилактических прививок должно быть отсрочено.

В ряде случаев при вакцинации и ревакцинации БЦЖ развиваются осложнения в виде длительно незаживающих язв, холодных абсцессов, регионарных лимфаденитов, келоидных рубцов, остеитов. В последние годы увеличилось число остеитов у детей на Северо-Западе России, в Санкт-Петербурге. Частота остеитов (в зарубежной литературе нередко используется термин «БЦЖ-остеомиелиты») составляет на 1 млн вакцинированных: в Финляндии – 46, в Швеции – 35, в других европейских странах – 0,6. Столь различные данные о доле указанного осложнения связывают с использованием различных вакцин, отличающихся не только по дозе, количеству жизнеспособных особей вакцинного штамма БЦЖ, но и по реактогенности вакцины. В странах, использующих для вакцинации скандинавский субштамм БЦЖ (Финляндия, Швеция, ФРГ), эти осложнения встречаются чаще. Симптомы остеомиелитического процесса появляются в среднем через 12 мес после вакцинации БЦЖ. Небезынтересно, что авторы не обнаружили у детей с БЦЖ-остеомиелитами иммунологических дефектов.

Известно, что при вакцинальном процессе в ранние сроки во всех органах появляется и постепенно усиливается лимфоретикулярная пролиферация (параспецифическая фаза вакцинального процесса). Специфическая же фаза, возникающая на пике вакцинального процесса, характеризуется формированием рудиментарного первичного комплекса. В иммунокомпетентных органах при этом могут появиться скудные бугорки диссеминации, склонные к самозаживлению в более поздний период. Под влиянием L-форм БЦЖ могут развиться: волнообразно протекающий неспецифический альвеолит, генерализованный васкулит с фибриноидным набуханием и дезорганизацией соединительной ткани, с плазморрагией и формированием лимфоидномакрофагальных инфильтратов в стенке кровеносных сосудов. Под влиянием L-форм БЦЖ у экспериментальных животных развивается хронический гломерулонефрит.

Одна из классификаций осложнений имеет следующую схему:

• локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы, регионарные лимфадениты и др.);

• персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, скрофулодерма, БЦЖ-остеомиелиты);

• диссеминированная инфекция (генерализованное поражение) с летальным исходом;

• БЦЖ-синдром – заболевания, возникшие после вакцинации, главным образом аллергического характера. К ним относят, в частности, развитие келоидных рубцов, обострение хронических заболеваний, на фоне которых проведена прививка БЦЖ, и возникших в ряде случаев из-за недооценки противопоказаний.

По данным кафедры фтизиатрии СПбГПМА, в общей массе обследованных детей с осложнениями на первом месте БЦЖ-лимфадениты (49%); среди осложнений у детей, вакцинированных в роддомах, доля БЦЖ-лимфаденитов составляет 63,9%. При БЦЖ-лимфаденитах чаще поражаются группы лимфоузлов, регионарных к месту введения вакцины БЦЖ. Чаще вовлекаются подмышечные лимфоузлы, реже – лимфоузлы других групп (над– и подключичные, брахиальные и затылочные) как в сочетании с поражением подмышечных лимфоузлов, так и без него. БЦЖ-лимфадениты выявляются в различные сроки от момента прививки (1,5–2 мес и более). В отдаленные сроки после проведенной прививки (через 1–2 года и более) лимфадениты чаще диагностируют в фазе обызвествления.

Врачебная тактика при БЦЖ-лимфаденитах различна и зависит от формы и фазы процесса. При БЦЖ-лимфаденитах в фазе инфильтрации, абсцедирования назначают 1–2 туберкулостатических препарата (изониазид или фтивазид внутрь в сочетании с протионамидом, пиразинамидом, реже – с ПАСК в соответствующих дозировках) в сочетании с введением 3 раза в неделю в лимфатический узел 10% раствора изониазида (при абсцедирующих формах после предварительного удаления гнойного содержимого). У детей до 3 лет суточную дозу изониазида увеличивают до 20 мг/кг в сутки. Причем 15 мг/кг дают внутрь, а 5 мг/кг – в виде 10% -ного раствора изониазида, которым обкалывают лимфатический узел. В среднем в лимфаузел делают 10–15 инъекций. При затихающих лимфаденитах с целью закрепления благоприятных результатов лечения целесообразно применение электрофореза салюзида, ПАСК (препараты вводятся с отрицательного полюса).

БЦЖ-лимфадениты в фазе обызвествления с размерами кальцинатов менее 1 см, не сопровождающиеся симптомами интоксикации, как правило, не требуют специального лечения.

При выявлении склонности к торпидному течению, недостаточного эффекта от проводимой консервативной терапии при БЦЖ-лимфаденитах в фазах инфильтрации и абсцедирования, а также при наличии крупных обызвествленных лимфоузлов, служащих источником гиперсенсибилизации, целесообразно прибегать к хирургическому лечению – удалению лимфоузлов вместе со сформировавшейся капсулой (но не к вскрытию лимфоузлов).