Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Этиология неизвестна. Обсуждается роль бактериальных и вирусных инфекций, имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к гиперпродукции АФЛ.

Патогенез. АФЛ подавляют синтез антикоагулянтных (простациклин, антитромбин III, аднексин V и др.) и усиливают образование прокоагулянтных (тромбоксан, тканевой фактор, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов, индуцируют активацию эндотелия и тромбоцитов, вызывают дегрануляцию нейтрофилов.

Симптомы, течение. Клинические проявления АФС обусловлены, в первую очередь, рецидивирующими сосудистыми тромбозами любых сосудов (от капилляров до крупных сосудов, включая аорту) и потому весьма разнообразны. Венозный тромбоз – наиболее частое его проявление. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, иногда – в печеночных, портальных, поверхностных венах и др. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в сосуды легких, иногда приводящие к развитию легочной гипертензии. АФС (чаще первичный, чем вторичный) – вторая по частоте причина синдрома Бадда – Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников с последующим развитием геморрагий и инфаркта обусловливает появление симптомов надпочечниковой недостаточности.

Артериальные тромбы при АФС чаще всего локализуются во внутримозговых артериях, приводя к развитию инсульта или транзиторных ишемических атак головного мозга, в том числе у лиц молодого возраста без предрасполагающих факторов. Описаны и другие неврологические проявления АФС: мигренеподобные головные боли, судорожный синдром, хорея, поперечный миелит (следствие тромбоза сосудов спинного мозга, клинически проявляющееся болевым синдромом, парестезиями и слабостью в конечностях) и др. Сочетание рецидивирующих тромбозов мозговых сосудов, сетчатого ливедо и артериальной гипертензии получило название синдрома Снеддона.

Тромбоз сосудов плаценты лежит, по-видимому, в основе типичной для АФС акушерской патологии, включающей привычное невынашивание беременности (беременность может прерваться в любые сроки), внутриутробную гибель плода, задержку его развития, преждевременные роды, преэклампсию и др. Потеря плода может наступать в любые сроки беременности, но несколько чаще во II и III триместрах.

Поражение клапанов сердца варьирует от минимальных изменений (небольшое утолщение створок, выявляемое при эхокардиографии) до тяжелых пороков (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается тяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленными тромботическими наслоениями, в этих случаях дифференциальный диагноз приходится проводить с инфекционным эндокардитом. Описано формирование внутрисердечных тромбов, имитирующих миксому сердца. Нередкая локализация тромбоза – коронарные артерии, с развитием ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда в молодом возрасте.

Частое осложнение АФС – артериальная гипертензия, которая может быть обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктами почек, тромбозом брюшного отдела аорты (псевдокоарктация) и интрагломерулярным тромбозом почек. Редкое осложнение АФС – тромботическая легочная гипертензия, развивающаяся вследствие не только рецидивирующих венозных эмболий, но и местного тромбоза легочных сосудов. Поражение почек при АФС сопровождается внутриклубочковым микротромбозом с последующим развитием гломерулосклероза и почечной недостаточности.

К кожным проявлениям относят связанное с тромбозом мелких кожных сосудов сетчатое ливедо (сосудистую сеточку в виде синеватых пятен на голенях, бедрах, стопах, кистях, особенно заметную при охлаждении). Реже встречаются кожные язвы, псевдоваскулитные поражения (пурпура, ладонная и подошвенная эритема, пустулы, дигитальная гангрена). Могут развиваться некрозы дистальных участков конечностей, язвы нижних конечностей.

Типичным гематологическим нарушением является тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов ниже 150 млн в 1 мкл. Геморрагические осложнения развиваются редко, как правило, вследствие сопутствующего дефекта специфических факторов свертывания крови, патологии почек или передозировки антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

Лабораторная диагностика АФС основана на определении волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью функциональных тестов и антител к кардиолипину (аКЛ) с помощью иммуноферментного метода (ИФМ).

Диагноз. Для диагностики АФС используют критерии, принятые в 1999 г. в японском городе Саппоро на очередной Международной конференции по АФС. Диагноз считают достоверным при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного из нижеперечисленных критериев.

I. Клинические критерии

1.Сосудистый тромбоз: один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью рентгеновской или допплерангиографии либо морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза должны наблюдаться в отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

2.Акушерская патология: один или более случаев гибели морфологически нормального плода до 10 мес. гестации; один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед гестации в связи с выраженной преэклампсией или эклампсией или тяжелой плацентарной недостаточностью; три и более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 нед гестации при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений как у матери, так и у отца.

II. Лабораторные критерии

1.Антитела к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 6 нед, определенных с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяющего определять β 2-гликопротеинзависимые антитела.

2.Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом.

АФС должен быть заподозрен в случаях развития тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого и среднего возраста, а также при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случае некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).