Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Гипотензивное лечение в объеме первой ступени подразумевает использование для приема внутрь одного препарата, начиная с минимальных его доз. В большинстве случаев используют бета-адреноблокатор или диуретик, поскольку применение этих лекарственных средств достоверно снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти; в последние годы в качестве гипотензивных средств первой линии рекомендовано также использование ингибиторов АПФ. При хорошем эффекте дозу препарата постепенно повышают до достижения желаемого уровня АД. При плохой переносимости или недостаточной эффективности возможен переход на другое гипотензивное средство. При недостаточном эффекте монотерапии добавляют второй препарат (например, бета-адреноблокатор + диуретик, ингибитор АПФ + диуретик, антагонист кальция дигидропиридинового ряда + диуретик). При необходимости к терапии добавляют третий препарат (например, бета-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор + диуретик + альфа-адреноблокатор). При выборе этих сочетаний принимают во внимание противопоказания, возможные побочные эффекты препаратов, взаимодействие лекарственных веществ. Не рекомендуется комбинированное лечение препаратами однонаправленного действия (например, бета-адреноблокатор + верапамил или дильтиазем; антагонист кальция дигидропиридинового ряда + альфа-адреноблокатор). При отсутствии необходимости в экстренном снижении АД или побочных явлений интервал между ступенями лечения состав-ляет около 4 нед. При стабилизации АД на протяжении года можно попытаться уменьшить дозы препаратов или их количество.

При подборе гипотензивной терапии предпочтение отдается длительно действующим лекарственным средствам, позволяющим при однократном приеме эффективно контролировать АД на протяжении суток. Это позволяет плавно снизить АД и предупредить повышение его в утренние часы (когда часто развиваются инфаркты миокарда и инсульты); кроме того, однократный в сутки прием лекарств безусловно комфортнее для пациента. Длительным действием обладают некоторые бета-адреноблокаторы – бисопролол (конкор), бетаксолол (локрен), метопролол-ретард (бета-локзок), ингибиторы АПФ – периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), трандалоприл (гоптен), блокаторы ангиотензиновых рецепторов – вальсартан (диован), ирбесартан (апровель); антагонисты кальция – амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), изоптин-ретард; альфа-адреноблокаторы – доксазозин (кардура). Применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов (капотена, коринфара, клофелина) для длительной терапии АГ не рекомендуется, эти препараты используются для купирования гипертонического криза.

При выборе гипотензивной терапии необходимо учитывать весь спектр сопутствующей патологии. Бета-адреноблокаторам отдают предпочтение, если у больного имеются ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), тахиаритмии. В последние годы показана целесообразность применения малых доз бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности. Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов служат обструктивные заболевания легких, сосудов, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Начальная терапия может проводиться анаприлином в дозе 80 мг в сутки (разделенной на четыре приема); урежение пульса до 70–60 в 1 мин наступает через 2–3 дня, а стойкое понижение АД к концу 1-й – началу 2-й недели лечения. Вместо анаприлина могут быть использованы атенолол в начальной дозе 50 мг в сутки в 2 приема, метопролол в дозе 100 мг в 2 приема с увеличением при необходимости дозы препаратов. После подбора терапии при отсутствии побочных эффектов целесообразно перейти на лечение пролонгированными препаратами.

Диуретику отдают предпочтение при сопутствующей сердечной недостаточности, у пожилых больных, при изолированной систолической гипертензии. Гипотиазид в начальной дозе 12,5-25 мг в сутки больные принимают 1 раз в 1–2 дня, при необходимости дозу увеличивают до 50-100 мг в сутки в 1–2 приема (утром и днем). Длительный прием диуретика может вызвать гипокалиемию, поэтому целесообразно комбинировать прием гипотиазида с ингибитором АПФ. Если больной не получает ингибиторов АПФ, возможно использование комбинированного препарата, содержащего гипотиазид и калийсберегающий диуретик триамтерен (триампур). У части больных в результате систематического приема тиазидных диуретиков в больших дозах возрастает концентрация в плазме триглицеридов и в меньшей степени холестерина, что требует врачебного контроля; возможны декомпенсация сахарного диабета, нарушения половой функции у мужчин. Более безопасна терапия метаболически нейтральным диуретиком индапамидом; в длительно действующей форме (арифон-ретард) препарат эффективен в дозе 1,5 мг 1 раз в сутки.

Использование ингибиторов АПФ целесообразно при наличии сопутствующей сердечной недостаточности, после перенесенного инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии, а также при гипертрофии левого желудочка и протеинурии (обладают кардио– и нефропротективным действием). Их использование противопоказано во время беременности, лактации, в детском возрасте, при двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, аортальном или субаортальном стенозе, состоянии после трансплантации почки. Побочные эффекты – гипотония, кашель, отек Квинке, ухудшение функции почек – наблюдаются редко. Чаще других используют каптоприл (капотен) в дозе 25–50 мг 2–3 раза в сутки, эналаприл (ренитек) в дозе 5-20 мг 1–2 раза в сутки, периндоприл (престариум) в дозе 4–8 мг 1 раз в сутки, фозиноприл (моноприл) в дозе 10–40 мг 1 раз в сутки.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан по 50-100 мг в сутки, вальзартан по 80-160 мг в сутки, ирбезартан по 8-16 мг в сутки) используют при непереносимости ингибиторов АПФ (кашель) по тем же показаниям. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин по 2,5-10 мг 1 раз в сутки, фелодипин по 2,5-10 мг 1 раз в сутки и др.) применяют при изолированной систолической гипертензии (когда противопоказаны или неэффективны диуретики). Верапамил показан при сопутствующей ишемической болезни сердца, стенокардии, наджелудочковых нарушениях ритма, если бета-адреноблокаторы противопоказаны (в частности, при обструктивных заболеваниях легких). Антагонисты кальция широко применяются у пожилых больных, у пациентов с диабетической нефропатией (когда противопоказаны или неэффективны ингибиторы АПФ). Верапамил и дильтиазем противопоказаны при нарушении атриовентрикулярной проводимости; нежелательно применение антагонистов кальция при сердечной недостаточности.