Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Альфа-адреноблокаторы в большинстве случаев не применяются при начальной терапии АГ. Целесообразно использовать их при неэффективности других вазодилататоров, а также у мужчин с аденомой предстательной железы, нарушениями половой функции. Празозин назначают в начальной дозе 0,5 мг 2–3 раза в сутки. Дозу при необходимости можно медленно повышать в течение 2–4 нед до средней терапевтической (4–6 мг в сутки). Необходимо помнить о способности празозина вызывать ортостатическую гипотензию. Более целесообразно и безопасно применение длительно действующего препарата доксазозина. Начальная его доза также составляет 0,5–1 мг 1 раз в сутки, постепенно дозу повышают до средней терапевтической (2–4 мг в сутки).

При выборе гипотензивной терапии необходимо также учитывать влияние препаратов на качество жизни. Так, тиазидные диуретики и неселективные бета-адреноблокаторы могут ухудшать половую функцию мужчин, поэтому в соответствующей ситуации следует отдавать предпочтение безопасным с этой точки зрения лекарственным средствам – пролонгированным антагонистам кальция, кардиоселективным бета-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ. Начальное лечение больных АГ часто проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при стойком повышении АД до 220/120 мм рт. ст. и неэффективности проводимой гипотензивной терапии, при злокачественной АГ, при подозрении на симптоматическую АГ для уточнения диагноза. Раннее начало лечения и эффективный постоянный контроль уровня АД значительно улучшают прогноз.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯхарактеризуется систолическим давлением ниже 100 мм рт. ст., диастолическим давлением – ниже 60 мм рт. ст. Различают первичную и вторичную артериальные гипотензии. Первичная, или эссенциальная, гипотензия проявляется в 2 вариантах: 1) как конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД, не выходящая за физиологические пределы («физиологическая гипотензия»); 2) как хроническое заболевание с типичной симптоматикой: слабость, головокружение, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость, вялость, склонность к ортостатическим реакциям, обморокам, укачиванию, повышенная термо– и барочувствительность («нейроциркуляторная астения»).

Вторичная артериальная гипотензия наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, болезни Аддисона, язвенной болезни, микседеме, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, при действии лекарственных препаратов и т. д.

Лечение гипотензивных состояний направлено на устранение причины и основного патогенетического фактора, либо оно ограничивается применением тонизирующих средств, вазопрессоров, добавлением в пищу поваренной соли, употреблением кофе, крепкого чая; полезны физические упражнения.

АТЕРОСКЛЕРОЗ– наиболее распространенное хроническое заболевание артерий эластического (аорта, ее ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типа, с формированием одиночных и множественных очагов липидных, главным образом холестериновых отложений – атеросклеротических бляшек – во внутренней оболочке артерий. Последующие разрастания в ней соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению его просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) артерии и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. Кроме того, возможна острая закупорка (окклюзия) просвета артерии либо тромбом, либо (значительно реже) содержимым распавшейся атероматозной бляшки, либо и тем и другим одновременно, что ведет к образованию очагов некроза (инфаркт) или гангрены в питаемом артерией органе (части тела). Атеросклероз встречается с наибольшей частотой у мужчин в возрасте 50–60 и у женщин старше 60 лет.

Патогенез сложен и не вполне расшифрован. Несомненно значение так называемых факторов риска развития атеросклероза. Некоторые из них неустранимы: возраст (атеросклероз чаще развивается у больных в возрасте 40–50 лет и старше), принадлежность к мужскому полу, период постменопаузы у женщин, отягощенная по атеросклерозу семейная наследственность. Другие в той или иной мере устранимы: гиподинамия, артериальная гипертензия, алиментарное ожирение, курение, сахарный диабет. Важнейшую роль в развитии атеросклероза играют нарушения липидного обмена.

Симптомы, течение. Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса, но всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так от развития коллатералей. Диагноз обосновывается признаками поражения отдельных сосудистых областей или артерий. Раньше всего и, как правило, тяжелее поражается аорта, особенно ее абдоминальный отдел. Наиболее доказательное проявление атеросклероза – трансмуральный инфаркт миокарда. Диагноз весьма вероятен также при сочетании признаков стеноза каких-либо магистральных артерий и артерий сердца; у лиц зрелого возраста, которые выглядят значительно старше своих лет; в случае отягощенной атеросклерозом и артериальной гипертензией наследственности. Следует учитывать также наличие факторов риска.

Лечение атеросклероза включает немедикаментозные методы и гиполипидемическую терапию. К немедикаментозным методам относят: 1) рациональное питание с уменьшением потребления продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, яйца), и увеличением потребления продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (жидкое растительное масло, рыба, морские продукты), снижением потребления холестерина; 2) двигательную активность в любых формах – соразмерную возрасту и физическим возможностям больного; при этом дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), рекомендует врач; 3) устранение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; в том числе при избыточной массе тела – настойчивое ее снижение до оптимального уровня; систематическое лечение сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; отказ от курения и др.

Можно считать доказанным, что снижение уровня атерогенных липидов крови приводит к прекращению прогрессирования атеросклероза, иногда – к обратному развитию уже имеющихся атеросклеротических бляшек, а также к снижению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Нормальное содержание в плазме холестерина – 3,5–5,2 ммоль/л, триглицеридов – 0,5–2,0 ммоль/л. При гиперлипидемии лечение начинается с неме-дикаментозных методов (диета, дозированные нагрузки), при отсутствии эффекта в течение 3 мес диету ужесточают, при сохранении гиперлипидемии через 3 мес начинают медикаментозную гиполипидемическую терапию (больные при этом продолжают соблюдать диету). Больным с гиперхоле-стеринемией и ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией возможно одновременное назначение диеты и медикаментозной терапии. К основным гиполипидемическим средствам относят секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту, фибраты, статины.