Марина Лозовская - Фтизиатрия. Справочник

Лабораторные данные: гемограмма – гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз (10–11 тыс.), нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, СОЭ – 25–40–50 мм/ч. Биохимическое исследование выявляет признаки активности воспалительного процесса в легких (белковые фракции, сиаловые кислоты, β-липопротеиды).

Поиски МБТ – исследование мокроты, промывных вод бронхов, желудка (особенно у детей раннего возраста) троекратно; несколько бактериологических исследований на МБТ подряд, окраска мазков по Циль – Нильсену. Это позволяет выявить МБТ у 15% больных.

При серологических исследованиях сыворотки крови (РНГА с фосфатидным антигеном, ИФА) – положительный ответ у 80% больных активным туберкулезом.

Рентгенологическое исследование.Данные этого исследования зависят от сроков диагностики, фазы процесса, возраста ребенка. Классический ПТК состоит из трех компонентов: очаг в легком, регионарный лимфаденит и связывающий их лимфангоит. Проходит четыре фазы своего развития: инфильтрация, рассасывание, уплотнение и обызвествление. Фаза инфильтрации характеризуется довольно интенсивным затемнением легочной ткани, связанным с корнем легкого. Инфильтрат негомогенен, границы его несколько размыты, сосуды и бронхи просвечивают через инфильтрат. Размеры инфильтратов различны, они могут быть лобарными, сегментарными и бронхолобулярными. При рассасывании инфильтрата видно его субплевральное расположение. Когда размеры инфильтрации начинают уменьшаться, выявляются два воспалительных фокуса – легочный и фокус увеличенных регионарных лимфоузлов – и связывающий их лимфангоит. Это начало рассасывания, которое называется «биполярность», – характерный признак ПТК. Фазы инфильтрации и рассасывания (каждая продолжительностью 3 мес) переходят в фазу уплотнения и обызвествления. На этом этапе развития ПТК четко выявляются два компонента, фаза обызвествления наступает через 8–12 мес от начала заболевания. Формирование очага Гона происходит через 2–2,5 года при неосложненном течении. Иногда отложения извести видны по ходу лимфангоита. В ряде случаев обызвествление может начинаться раньше – через 4– 6 мес от начала лечения. Возрастные особенности рентгенологической картины ПТК у детей грудного и раннего возраста следующие: признак биполярности часто отсутствует ввиду значительной выраженности пневмонической реакции и частоты лобарных процессов. При этом интенсивность и величина тени перекрывают тень корня. Только спустя 4–6 мес начинает выявляться биполярность. У детей раннего возраста чаще наблюдаются лобарные и сегментарные поражения. В дошкольном и школьном возрастах – наоборот, биполярность наблюдается часто, а иногда сразу выявляется свежий легочный очаг, связанный лимфангоитом с воспалительным процессом в корне легкого. Симптомы интоксикации у больных школьного возраста выражены умеренно или слабо – к 5–7 мес лечения они фактически не выявляются. У детей грудного и раннего возраста они сохраняются дольше – до 8–10 мес лечения.

Заживление ПТК идет по трем типам:

1) полное рассасывание по данным рентгенологического исследования наблюдается редко – у 15% больных;

2) обызвествление – у 60% больных, преимущественно из очагов туберкулеза, а также при поздней диагностике заболевания;

3) фиброз в области легочного компонента и регионарных лимфоузлов – 25%.

Обратное развитие специфического процесса при гладком течении ПТК и достижение клинического выздоровления продолжаются 2–3 года. Заживление в регионарных ВГЛУ происходит позже, так как очаги казеоза в них значительно массивнее. Курс специфического лечения – 10–12 мес.

Эта форма первичного туберкулеза является ведущей в структуре заболеваемости туберкулезом детей и составляет 68–80% среди впервые выявленных больных. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ). Развивается преимущественно в течение первого года инфицирования МБТ ребенка и подростка, но диагностика ТВГЛУ происходит большей частью на сроках 15–18 мес инфицирования. В сельской местности еще позже – через 2–3 года инфицирования.

Развитие этой локальной формы происходит после короткого периода бактериемии МБТ (2–3 недели), возникающего после заражения туберкулезом. Вследствие лимфотропности возбудителя МБТ оседают в лимфатической системе, что сопровождается формированием специфических морфологических изменений. ТВГЛУ может протекать в виде инфильтративной, туморозной и малой форм. Это деление в определенной степени условно. При инфильтративной форме преобладает перинодулярное воспаление, очаг туберкулезного поражения в лимфоузле – умеренного размера. Туморозный бронхоаденит характеризуется обширным объемом поражения лимфоидной ткани, зона перифокального воспаления не выражена. Процесс ограничивается капсулой лимфатического узла, увеличивающегося до значительных размеров. Малая форма ТВГЛУ характеризуется незначительным увеличением 1–2 групп (от 0,5 до 1,5 см) лимфоузлов. Согласно данным В. А. Сукенникова, внутригрудные лимфоузлы делятся на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные [8]. Паратрахеальные расположены между трахеей и пищеводом; трахеобронхиальные лимфоузлы справа лежат на передненаружной поверхности трахеи, верхней поверхности главного бронха и бронха верхней доли, а слева – под дугой аорты, позади легочной артерии в тесной близости с возвратным нервом. Бифуркационные лимфоузлы лежат под местом разделения трахеи. Бронхопульмональные – в корнях легких и в местах разделения бронхов 1–5-го порядка, количество их с обеих сторон различно.

Диагностика бронхоаденитов трудна. Считается, что только вовлечение в процесс окружающей легочной ткани (зона перифокального воспаления) позволяет рентгенологически определить увеличение лимфоузлов средостения. Большое диагностическое значение придают и реакциям междолевой и медиастинальной плевры.

Клиническая картинатуберкулеза ВГЛУ зависит от объема поражений, возраста больного, фазы процесса, характера осложнений. Жалобы немногочисленны: 1) кашель сухой – преимущественно у детей раннего возраста; иногда коклюшеподобный или битональный; 2) вялость или раздражительность; 3) неустойчивость аппетита; 4) снижение массы тела; 5) субфебрильная температура тела.

Объективное обследование: бледность кожных покровов, периферическая полиадения (пальпируются 6–10 групп лимфоузлов, безболезненных, эластично-уплотненных), положительные симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов. Аускультативная картина выражена незначительно. Иногда можно выслушать единичные сухие хрипы в верхних отделах легкого. Со стороны сердца при выраженных симптомах интоксикации у больных могут быть приглушены тона сердца, выслушиваться систолический шум.