Сергей Кулаков - На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

Мозговые и гормональные изменения. В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются организмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой идентификации. Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке. В лечении подростков с пограничным личностным расстройством (ПЛР) по сравнению с имеющими тот же диагноз взрослыми есть определенные трудности. Они связаны с процессами развития организма подростков. Прежде всего, еще формируется мозг. Половые гормоны активно стимулируют аффективное поведение, сильные желания (например, половое влечение), провоцируют повышенную эмоциональность и склонность к риску. В это же время, нервная система, регулирующая и сдерживающая эти эмоции и страсти, еще не созрела. В префронтальной коре больших полушарий формируется рациональное мышление и функции контроля (такие как подавление импульсивности, самоконтроль, понимание контекста, определение целей и приоритетов, эмпатия, планирование будущего, интуиция, управление собственным поведением, возможности ментализации. Данный отдел мозга противодействует страстям, оценивает рискованность поведения и инициирует поступки, продиктованные этикой и моралью. Это наиболее поздно созревающий участок коры, полнота его функций достигается лишь к концу подросткового возраста. Кроме того, незрелость префронтальной коры сочетается с повышенным количеством синапсов в данной области (в ходе взросления их число падает) и недостаточной миелинизацией. С учетом того, что все эти процессы завершатся лишь у молодых взрослых, это может объяснить, почему нормальный подросток нередко испытывает смятение и чувство противоречия, встречаясь с такими обычными при взрослении испытаниями, как сепарация от семьи, любовь и романтические отношения, секс, школа или работа, межличностные отношения. У пограничного подростка интеграция личного опыта отношений с другими и жизненных ситуаций уже скомпроментирована. Поэтому эти несовершенные механизмы лишь усугубляют эмоциональные вспышки и механизмы расщепления в контексте ограниченных возможностей к рефлексии и ментализации. С другой стороны, пока префронтальная кора созревает, другие отделы мозга, связанные с лимбической системой (височная доля, теменная доля и миндалина), созревают быстрее. Лимбическая система может быть активирована на разных уровнях: гипоталамус (участвует в положительных и отрицательных аффектах – в реакции борьбы/бегства и в сексуальном удовлетворении), прилежащее ядро и крыша среднего мозга (включаются при эустрессе), миндалевидное тело (вовлечено в формирование отрицательных аффектов, таких как страх или гнев). Незрелой префронтальной коре сложно подавить эти импульсы. Таким образом, интеграция позитивных и негативных аффектов или попытка преодолеть расщепление между навязчивыми и идеализированными отношениями для подростка с ПЛР – задача намного более сложная, чем для взрослого с ПЛР (так как префронтальная кора у подростка не сформировалась) или чем для здорового подростка (с учетом хрупкости чувства идентичности у больного).Биологические изменения дополняются психологическими. Характер отношений со сверстниками и родителями меняется в переходном возрасте. Обостряются проблемы зависимости – независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девочки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуальным отношениям. Позже возникают пары, которые отделяются от компании. Дружба становится теснее и продолжительнее. Нарастает тенденция к установлению связей вне дома в референтной группе. Подростки проводят больше времени со сверстниками, чем с семьей. В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и исследованию гипотез и абстрактному мышлению.

Психотерапевтические методы, используемые у взрослых пациентов и применяемые к подросткам не всегда эффективны из-за блокады ментализации у последних.

В учебнике отражен более чем 30-летний собственный психотерапевтический опыт работы автора с подростками, имеющих эмоциональные и поведенческие отклонения. Большинство материалов пособия снабжено комментариями и примерами из практики, где читатель может увидеть как выдвигались гипотезы и проводилась психотерапия. Второе, дополненное издание расширилось за счет главы «Дифференциальная диагностика», где подробно приведены трудности её проведения с пограничным и нарциссическим расстройствами личности. Включены новые клинические иллюстрации. Книга окажется полезной всем специалистам помогающих профессий, к кому на прием придет «беспокойный» подросток или молодой взрослый. Отзывы и вопросы можно писать по электронной почте sergeykulakov52@gmail.com

Я благодарен своим первым учителям в области детско-подростковой психиатрии и психотерапии: заслуженному деятелю науки РФ, профессору Борису Дмитриевичу Карвасарскому за экзистенциальный подход к жизни; заслуженному деятелю науки РФ, профессору Андрею Евгеньевичу Личко, чьи клинические разборы позволяли наращивать клинический опыт; профессору Эдмонду Георгиевичу Эйдемиллеру, под научным руководством которого я защитил кандидатскую диссертацию и учился у него детско-подростковой, семейной психотерапии и супервизии; Нине Викторовне Александровой за подсказки и супервизию при диагностике и ведении сложных пациентов; генеральному директору Медицинской ассоциации «Центр Бехтерев» кандидату медицинских наук Зефирову Сергею Юрьевичу за постоянную поддержку любых креативных начинаний в отделении лечения зависимостей и расстройств личности и, конечно, моим юным пациентам, у которых я постоянно учусь.

Сбор информации. Подростки редко обращаются за консультацией самостоятельно. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возможной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмоциональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза. Когда на приеме у психотерапевта – семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.

Присоединение.Используются различные виды «присоединения», описанные в литературе, а, кроме того, необходимо обратить внимание на некоторые особенности.