Сергей Кулаков - На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

В самом начале сбора анамнеза необходимо исследовать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки – школьной деятельности, успеваемости, составе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях – даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого эксперта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эго-синтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.

Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (возможно в анонимной форме), включая знакомых, пробующих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляющих наркотики, посещающих вечеринки и определенные «тусовки», где их принято употреблять, подозрения клинициста в отношении наркотизации юного клиента должны возрасти. Уже во время первого визита следует получить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подростка замкнуться.

Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу психосоматического расстройства или девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутствующей химической и нехимической зависимости.

Специалисту следует и четко представлять себе допустимый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придется предоставлять информацию родителям, органам внутренних дел и судебным инстанциям. При первичном контакте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблемном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель проблемы» отражает его.

Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприличными, но совершает их для сохранения семьи.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.

Жалобы.Предъявленные жалобы начинаются с описания имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба – это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка:

При анализе жалоб учитываются следующие параметры.

1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.

2. Проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез, возникающий один раз в месяц.

3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появление навязчивостей после критики матери).

Литературная справка. Выявляемые симптомы характеризуются относительно диагностической гипотезы следующим образом: диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Диагностический симптом (признак, критерий, поведение) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм. Неспецифический симптом встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни (например, астенический симптом). Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.

Симптомокомплекс – сочетание симптомов, объединенных некоторым единым принципом.

Синдром – симптомокомплекс, специфичный для определенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией. Иногда синдромом исчерпывается описание болезни, и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. в этом случае синдром эквивалентен диагностическому признаку.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем клиента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и служить проявлениями любого психиатрического синдрома;

проблемы зависимости (алкоголь, наркотики. лекарства) могут играть определенную роль в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;

резидуальные симптомы общего расстройства развития, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными;

особенности темперамента и личностные расстройства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;

поведенческие проблемы, синдром дефицита внимания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно, быть симптомами отдельного психического расстройства или отражать психиатрическую коморбидность;

проблемы адаптации – дезадаптации могут встречаться при всевозможных обстоятельствах.

Симптомы могут появиться вследствие как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим пациентом.

Понятие «отклоняющееся развитие». В отечественной психиатрии и психологии выделяются три основные группы собственно психологических синдромов – недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфическое феноменологическое проявление развития), – определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.