Сергей Кулаков - На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 – особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 – факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (5-я ось)

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

1.1. Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.

1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.

1.3. Враждебное отношение к ребенку.

1.4. Телесные наказания.

1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).

2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препятствия нормальному развитию ребенка в семье.

2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.

2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.

4. Неадекватные условия воспитания.

4.1. Гиперпротекция.

4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.

4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.

5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

5.1. Воспитание в интернате.

5.2. Длительный конфликт между родителями.

5.3. Изолированная семья.

5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями

6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1. Потеря любви.

6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.

6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4. События, приводящие к понижению самооценки.

6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.

6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.

7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.

7.1. Дискриминация одного из членов семьи.

7.2. Миграция или эмиграция семьи.

8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.

8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.

8.2. Роль «козла отпущения».

8.3. Хронический стресс в школе или на работе.

9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.

9.1. Воспитание в интернате вследствие психического расстройства.

9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду.

9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки.

Определение степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 1).

6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой терапии.

Таблица 1. Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков

Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подростковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатрического синдрома (на котором основывается используемый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной оси, дает возможность оценить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий.

Приведем пример использования многоосевого диагноза в консультировании и психотерапии.

Руслана, 13 лет, привела на консультацию бабка, мигрант из Таджикистана. Семья переехала в Петербург в 1993 году проживала в коммунальной квартире в центре города. Мать развелась с отцом Руслана из-за его брутального характера, повторно вышла замуж уже в Петербурге. Отец периодически приезжает в Петербург, берет с собой сына и водит его по ресторанам, демонстрируя свою хорошую обеспеченность (притом, что алиментов не платит, а обучение в частной школе оплачивает отчим). От второго брака матери есть мальчик, 4 лет.

Отношения Руслана с отчимом хорошие. С детства Руслан демонстрировал слабое здоровье, но обращение к педиатрам приводило лишь к ограничениям движения, назначением многочисленных лекарств. Бабка страдала гиперопекой, которую осознавала, но не могла с ней справиться. Руслан в силу повышенной чувствительности к внешним обстоятельствам не вписался в общеобразовательную школу (не выдержал насмешек ровесников) и в момент обращения обучался в частной школе. Все это требовало огромного эмоционального и материального напряжения всей семьи. Обращение к школьному психологу не принесло должного облегчения.

При осмотре жалобы были следующие: самостоятельно не выходит из дома даже купить что-либо сладкое во дворе; обнаруживает повышенную утомляемость, заикается при общении; периодически возникают приступы астмы, купируемые ингалятором. Мальчик физически выглядел старше своих лет, выявляя развитые вторичные половые признаки, при выраженном психическом инфантилизме. Пропустив диагностические рассуждения, используя многоосевую диагностику, можно было констатировать следующее.

1 ось. Клинические психопатологические синдромы.

Невротическое заикание.

2 ось. Расстройства личности. Избегающее расстройство

личности в стадии формирования.

3 ось. Соматические болезни. Атопическая бронхиальная

астма.

4 ось. Аномальные психосоциальные условия.

Дисфункциональная семья с длительным

супружеским конфликтом и вовлечением в него

детей. Воспитание по типу потворствующей

гиперпротекции.

5 ось. Глобальный уровень функционирования (2О).

Подросток не справляется со всеми

возникающими проблемами (выраженные

трудности в социальной, профессиональной или

учебной деятельности).

Арт-анализ, проведенный на второй сессии, выявил признаки диффузной идентичности, подтверждая пограничную личностную организацию подростка и его симптомы, носящие регрессионный характер Психотерапия с юношей проводилась по интегративной модели, позволив в конце курса «разбить гранит его астмы» (см. рис.1). Участие в кружке юных спасателей в какой-то степени заменило ему групповую психотерапию. Юноша использовал свой ресурс художника, поступив на факультет изобразительного искусства. Катамнез через 8 лет. Симптоматика отсутствует. Работает чиновником. Круг общения ограничен: нет друзей, подруги.