Сергей Кулаков - На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

По настоянию бабки записался на прием, но не пришел.

Рисунок 1. Разбитый гранит астмы

Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько равноценно расстройство?» При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае алкоголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация отражает понятие «функциональный диагноз». К сожалению, этот подход оставлен в DSM-5 и не фигурирует в МКБ-11.

Тщательная диагностика, особенно синдрома «диффузной идентичности» служит необходимой процедурой для назначения адекватного лечения и психотерапии. В этом плане каждый психотерапевт должен овладеть принципами структурного интервью.

Вклад О. Кернберга в изучение структурного уровня организации личности (Табл. 2.) привел к созданию структурированных и полуструктурированных диагностических методик.

Структурное расстройство – ограниченная доступность тех функций, которые являются для человека ключевыми в саморегуляции и регуляции взаимоотношений. Структурные функции включают в себя способность к когнитивному распознаванию и пониманию своих чужих эмоций, налаживанию эмоциональных связей с людьми, способность сохранять эмоционально значимые связи, держать себя в равновесии и уметь ориентироваться

Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация—индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного Эго (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.

Саморегуляция – это способность управлять своими потребностями, чувствами, справляться со своим волнением (в саморегуляцию входит: толерантность к аффектам, регуляция самооценки, умение управлять своими желаниями, способность предвидеть последствия своих поступков – антиципация).

Саморегуляция поведения, как важнейшая характеристика зрелой личности невротического уровня развития, осуществляется посредством возможности объективно посмотреть на себя со стороны, глазами другого объекта, что в психоаналитической терминологии носит название «наблюдающее Эго». Другими словами, это критичность. Критичность при психотическом уровне отсутствует, психотик, в силу наличия магического мышления, верит в воздействие на расстоянии, в астрологические прогнозы и т. п. В человеческой массе, особенно в периоды социальных кризисов и волнений, психотические тенденции усиливаются. Способность к самопознанию и способность выразить это словами, способность говорить о своих различных чувствах (в самовосприятие входит: саморефлексия, образ себя, идентичность, дифференциация аффектов). Речь идет о целостном восприятии себя во множестве социальных ролей и проявлений. Если Я сформировано и имеет четкие границы, то индивид имеет возможность вступать в интимные отношения с другим без опасения быть поглощенным этим другим (Э. Эриксон). Отсутствие целостной идентичности (6-й кризис – диффузия идентичности по Э. Эриксону) соответственно влечет за собой отсутствие понятия Другого, независимого от меня субъекта.

К сожалению, такие инструменты как stipo score form (structured interview for personality organization, предложенные John F. Clarkin, Eve Caligor, Barry L. Stern & Otto F. Kernberg, Personality Disorders Institute), использующиеся в США, в том числе при диагностике отклоняющегося поведения у подростков мало доступны или требуют специального обучения, поэтому приведем краткий обзор этого подхода.

Таблица 2. Структурная нозологическая модель О. Кернберга

1.Способность вкладываться в учебу, работу, отдых, получение удовольствия.

1. Глубоко, постоянно и адекватно уделяет время работе (учебе) и досугу

2. Глубоко, постоянно и адекватно уделяет время работе/учебе ИЛИ досугу, проявляя поверхностность в другой сфере из двух.

3. Вовлеченность в работу и досуг непоследовательная и поверхностная. Может уделять больше времени какому-то одному занятию или проявлять кажущуюся вовлеченность, больше для удовлетворения нарциссизма.

4. Минимальная вовлеченность в работу/учебу или досуг

5. Отсутствие вовлеченности в работу/учебу или досуг

Школа – первая работа подростка. Регулярное ее посещение и положительные школьные оценки требуют наличия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и минимального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекватно общаться как с ровесниками, так и с взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разрешать проблемы. Школьная дизадаптация (несостоятельность) способствует появлению эмоциональных и поведенческих расстройств, а резкое снижение успеваемости в школе при нормальном или высоком интеллекте может навести на мысль о формировании личностного расстройства или злоупотреблении подростком наркотиками или зависимостью от компьютера, интернета Очень важна объективная информация (характеристика из школы, показатель интеллекта).

Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и семейный контекст консультируемого случая: какие установки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы своего ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него». Другими подкрепляющими или ослабляющими девиантное поведение условиями являются отношения учителей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учителями или они находятся в конфронтации. Умение планировать отдых и развлечения также показатель «взрослости».