Михаил Супотницкий - Очерки истории чумы. Книга I. Чума добактериологического периода [без иллюстраций]

К этиологии клинических проявлений «черной смерти».До последнего промени она была очевидна для историков медицины, это бактерия Yersinia pestis. В 1997 г. лауреат Нобелевской премии по биохимии Дж. Недерберг (Lederberg J., 1997) обратил внимание исследователей на излишнюю стереотипизацию пандемии «черной смерти». Он считает, что эпидемическая картина распространившейся тогда болезни, «подогнана» под клинику чумы. Ледерберг обращает внимание на чудовищную смертность населения Европы во времена первых эпидемий «черной смерти», не характерную ни для одной из последующих эпидемий чумы. По этой причине он ставит под сомнение причастность Y. pestis к развитию пандемии 1346–1351 гг., по крайней мере, тех ее генотипов, которые существуют в природе сегодня.

И.В. Домарадский (1998) считает, что и с вирулентностью современных генотипов возбудителя чумы также нет полной ясности. Он отмечает то обстоятельство, что штаммы, вызывающие вспышки чумы у людей, и штаммы, обычно циркулирующие в природных очагах, по наличию известных факторов патогенности не отличаются друг от друга. Поэтому он настаивает на том, что у Y. pestis есть еще какие-то другие факторы патогенности, «о природе которых можно только предполагать».

Ледерберг и Домарадский, к сожалению, видят только одну сторону, участвующую в инфекционном процессе — возбудитель болезни. Возражая Леденбергу, заметим, что из-за чрезвычайно сложной экологии Y. pestis, нельзя ожидать, чтобы включающая ее экосистема (см. очерк XXXVI) «пропустила» крайнее изменение генотипа своего сочлена. Изменения вирулентности облигатного паразита Y. pestis на любой стадии популяционного цикла проходят «апробацию» у других составляющих экосистемы: хозяев наземного и почвенного резервуаров, переносчиков, носителей и т. п. Здесь же заметим, что Домарадский настаивает на том, что основное отличие авирулентных штаммов от вирулентных заключается в способности последних распространяться и безудержно размножаться в организме, т. е. оно не имеет никакого отношения к различиям по биохимическим и иным показателям, наблюдаемым у штаммов Y. pestis, выделенных в различных природных очагах.

Все вышеуказанные экологические связи носят неслучайный, устойчивый характер, следовательно, их поддержание требует некоторого усреднения генотипов любого своего сочлена, в том числе и возбудителя чумы. Также можно ожидать, что у Y. pestis — древнейшего обитателя почвенных амеб, больше «заинтересованности» в своем существовании именно в почве, а не среди не так давно по масштабам геологического времени распространившихся по поверхности планеты прямоходящих узконосых приматов, относящих себя к виду Homo sapiens sapiensis. Сегодня они есть, а завтра их нет; амебы же будут всегда.

Возможно, что палеобактериологов, которым удастся восстановить геном Y. pestis времен «черной смерти», ждет разочарование, аналогичное испытанному вирусологами после восстановления генома вируса испанского гриппа. В 1918–1920 гг. он вызвал пандемию, жертвами которой стали около 22 млн. человек, но в сравнении с современными вирусами гриппа оказался весьма безобидным (Reid et al., 2002).

Возражая Домарадскому, заметим, что он сам настаивает на том, что Y. pestis не синтезирует истинных экзотоксинов (какими, например, являются дифтерийный или столбнячный), которые в опытах на животных оказались бы способны вызывать основные симптомы, наблюдаемые при чуме. Возбудитель чумы изучен не хуже кишечной палочки. Однако начиная с 1970 г. в исследовании механизмов патогенеза чумы не было сделано никаких принципиальных открытий. Как проявление кризиса исследования специфических механизмов интоксикации при чуме Домарадский рассматривает смещение интереса ученых с такого «специфического» токсина, каким является «мышиный», к неспецифическому фактору патогенности любой грамотрицательной бактерии — липополисахаридному комплексу бактериальной стенки (ЛПС). Тем самым он признает, что так называемая «интоксикация» при чуме носит неспецифический характер. Но тогда о каких неоткрытых еще «специфических» факторах вирулентности Y. pestis может идти речь?

Действительно, многие симптомы в клинической картине чумы наблюдаются при других инфекционных болезнях, в том числе тех, возбудителей которых никак не заподозришь в синтезе истинных экзотоксинов (например, вирусы).

Рассмотрим такой важный синдром клиники чумы, как сердечно-сосудистый, обычно относимый к проявлениям «интоксикации». I.метро нарастающее поражение сердечно-сосудистой системы, резкое падение кровяного давления, помрачение сознания и геморрагии ("Чумные знаки») у некоторых больных чумой развиваются даже раньше, чем бубоны или осложнения со стороны легких. Но они встречаются мри большинстве вирусных инфекций (например, при гриппе и хантавирусных инфекциях) и при паразитарном заболевании — малярии. В то же время эти неспецифические симптомы проявляются далеко не у всех больных, и в разные эпидемии их частота варьируется. Следовательно, их проявление все же зависит от каких-то специфических факторов, которые могут проявляться как в клинике болезни, так и в ее эпидемиологии. Например, переход бубонной формы чумы во вторично легочную, зависящий от наличия такого фактора, делает человека источником инфекции; распространение возбудителя чумы приобретает характер аэрогенной инфекции.

Теперь попробуем ответить на вопрос, что это за специфический фактор, от которого зависят неспецифические клинические проявления чумы? Вновь обратимся к аналогиям. Лица, экспрессирующие ген главного комплекса гистосовместимости В8 (HLA — B8), переносили хантавирусную инфекцию тяжелее, чем экспрессирующие В27. У них болезнь проявлялась понижением кровяного давления, увеличением содержания креатинина в крови. Одновременно наблюдалось большее количество вируса в моче и крови. У лиц с HLA-B27 болезнь протекала в мягкой форме. Почти все больные с гаплотипом HLA-A1-B8-DR3, у которых прогрессивно развивались все те же симптомы шока (наблюдаемые и при чуме), экспрессировали вторую аллель фактора некроза опухолей (TNF2) (Wilson A. et al., 1997). От распространенной аллели ТNF1 аллель TNF2 отличает сильный транскрипционный активатор, способствующий увеличению экспрессии фактора некроза опухолей (TNF-a). Патологическим проявлением повышенной экспрессии ТNF-a становится более тяжелое течение малярии и хантавирусного синдрома. Причем при обеих болезнях наблюдаются «неспецифические симптомы»: нарастающее поражение сердечно-сосудистой системы, резкое падение кровяного давления, помрачение сознания, геморрагии и быстро наступающая смерть. Малярия, как правило, приобретает церебральную форму (McNicholl J. et al., 1997).