Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Вопрос эвакуации зависит от директивных установок, дающихся командным составом. Военно-санитарная служба, готовясь к войне, должна заранее выработать определенные правила в этом отношении. Возможна следующая постановка:

1) максимальное лечение в лечебных учреждениях войскового района с возможно широким использованием мощных средств эвакуации;

2) максимальная эвакуация при минимальном лечении в лечебных учреждениях войскового района: раненые должны быстро доставляться в госпитали, чтобы их можно было оперировать в сроки, показанные биологическими законами, и выдерживать хотя бы минимальное время;

3) этапное лечение системой лечебных учреждений, где нет места «максимальности» ни первой, ни второй формулы.

В современных условиях не может быть оснований к тому, чтобы возвращаться к воспоминаниям о той катастрофе с сортировкой и эвакуацией, которая имела место в Первую мировую войну в русской армии. Виной этому, помимо общей непродуманной системы, был и характер войны, неблагоприятной для русской армии: вынужденные и очень частые отступления. Неуверенность на фронте не позволяла развернуть в нужном количестве лечебные учреждения, а отступления создавали условия, при которых невозможно было решаться из хирургическое вмешательство в тех случаях, которые требовали проведения послеоперационного периода в госпитальной обстановке. Ко всему этому присоединялось чрезвычайно медленное развертывание и свертывание ГПМ и ДГ. Если разобрать приведенные выше формулы по существу, то первое построение предполагает наличие таких условий, при которых лечебные учреждения войскового района типа ГПМ и ДГ получают возможность госпитализирования. Это может иметь место при позиционной войне, или при очень устойчивом положении на фронте с возможным продвижением вперед, или в том случае, если эти лечебные учреждения располагают транспортом такой мощности, что они смогут в течение нескольких часов произвести тотальную эвакуацию, свернуться и следовать за дивизией, совершающей передвижение по тактическим заданиям военного командования.

Но возводить первую формулу в систему и на этом строить хирургическую помощь было бы очень рискованно. Если будет возможно осуществить это в определенные периоды войны, то это будет не осуществление системы, а факультативное мероприятие, свидетельствующее о гибкости военно-санитарной организации. Я позволю себе привести два примера: один — из опыта французской армии, другой — из русской. Перед началом наступления германцев весной 1918 г. (27.V-5.VI) в районе расположения 6-й французской армии были потеряны лечебные учреждения с двадцатитысячным коечным фондом при довольно развитой моторизации французской армии. Второй пример — Лодзинская операция, на которую я уже ссылался раньше: превращение приданных дивизиям лечебных учреждений в госпитальные базы с максимальным развертыванием коек. Дивизии, отступая, увлекли за собой лечебные учреждения, а те оставили раненых на попечение жителей города и маломощной организации общественных лечебных учреждений.

Вторая формула, с точки зрения военно-полевой хирургии с современными биологическими концепциями, является более рациональной. Она была вызвана к жизни и будет неизбежно вызываться при тактических или стратегических отступлениях армий. Примером этого является французская организация первого периода Первой мировой войны, которая вынуждена была свести до минимума производство операций в войсковом районе и организовать эвакуацию во внутреннем районе.

То же самое было и в третий период войны. Брока описывает «неоперированных раненых», доставленных в парижские госпитали из-под Вердена, и приводит статистические выводы по поводу различных ранений и по обработке ран. Нужно сказать, что слишком значительной разницы он не отмечает.

При так называемой транзитной системе после тщательной и компетентной диагностики (опытными ответственными хирургами) раненый направляется в определенное лечебное учреждение соответственно необходимой ему помощи, минуя промежуточные этапы. Таким образом, при этой системе в районе батальона и полка после контроля доврачебной помощи и исправления ее раненый с учетом его состояния направляется прямо в ДГ или ГОПЭП. Но к этой системе предъявляют очень серьезные требования. Эта система должна удовлетворять требованиям для операций первичного шва и для операций полостных, которые нуждаются в первичной обработке. Решающим моментом является время, прошедшее между ранением и доставкой раненого на назначенный пункт.

Сроки для первичного шва мы расширяем до 12 часов, принимая во внимание сроки сопротивляемости тканей. Они таковы:

для костной ткани — 12 часов;

мягких тканей — 18 ″;

суставов — 24–42 часа;

мозговой ткани (при черепно-мозговых ранениях) — 24 часа;

легочной ткани — 72 ″.

Но эти сроки — предельные с точки зрения иммунобиологической концепции и рискованные для первичного шва с точки зрения клинической.

Во внутреннем районе может быть обеспечено спокойное проведение послеоперационного периода, что при неустойчивом фронте не могут обеспечить лечебные учреждения дивизий. И в этих учреждениях придется ставить вопрос о дальнейшей эвакуации: они должны быть готовы к приему новых потоков раненых, но все-таки при этой системе по отношению к ряду категорий раненых будут созданы благоприятные условия для получения лучших исходов.

Начнем с первичного шва: 1) общее минимальное требование — тщательный контроль до снятия швов; 2) максимальное требование — 15–16–17 дней. В отношении осложненных переломов первичный шов не получил такого признания, чтобы этот метод мог считаться правилом. Здесь нужно напомнить, что военно-полевая хирургия должна последней делать эксперименты, но она первой применяет в больших масштабах апробированные методы. По отношению к осложненным переломам придется, вероятно, и во многих случаях придерживаться такого правила: проводить первичную обработку, накладывать хорошую гипсовую окончатую или шинную с вытяжением повязку и таким образом подготовлять к длительной эвакуации в тыловые учреждения.

В отношении полостных ранений послеоперационный период нужно разделить на минимальный и оптимальный:

1. Для оперированных с ранением полости живота без поражения органов, содержащих бактерии (например, печень, почки) — 6–8–10 дней;

2. С ранением органов, содержащих бактерии, при отсутствии осложнений в виде межтканевых абсцессов — 6–8–10–14 дней;

3. То же при наличии межтканевых абсцессов — до 20 дней и более;

4. При прободных ранениях груди с кровохарканьем, гемотораксом, плевритом — 10–18–24 дня;