Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

5. При ранении мозга:

а) при первичном шве в случае касательных ранений — 10–16 дней;

б) при сегментарных с туалетом входного и выходного отверстий −не менее 14–18 дней;

в) при диаметральных с туалетом входного и выходного отверстий — 14–18–20 дней;

г) при раннем абсцессе с пролабированием после операционного вмешательства;

д) с ранним менингитом после операционного вмешательства.

Указанные сроки послеоперационного периода выработаны на основании опыта минувших войн. Бывали моменты, когда положение на фронте требовало неотложной эвакуации неоперированных и оперированных раненых, причем ранняя транспортировка — до 8 дней — при ранениях органов живота нарушала образовавшиеся у неоперированных спайки, и дело кончалось общим перитонитом. Несколько реже это бывает у оперированных, но и на них преждевременный транспорт отражается вредно. Раненые в легкие, неоперированные и оперированные, очень плохо выдерживают ранний транспорт конно-гужевой, автомобильный и даже железнодорожный.

Среди раненых в мозг неоперированные в отношении развития общих явлений и инфекций сравнительно лучше переносят преждевременную эвакуацию, чем оперированные. Мы встречали указание на это и в литературе и могли его проверить на нашем личном материале.

В чем нужно искать объяснение этого по существу парадоксального явления?

Наш нейрохирургический опыт позволяет сделать следующее предположение: после ранения, вследствие своеобразной реакции на нарушение кровообращения, в поврежденном, по не отторгнутом участке нервной ткани развивается местный отек, который может охватывать большие или меньшие участки гемисфер. Далее, все авторы отмечают одно чрезвычайно важное явление — отсутствие истечения спинномозговой жидкости; наконец, наблюдения нейрохирургов на операционном столе указывают на значительные смещения гемисфер при различных положениях черепа. Если принять все это во внимание, то можно допустить, что отечное состояние мозга, его тесное прилежание к раневому отверстию, механическое закрытие субарахноидального пространства создают своего рода фиксацию мозговой раны и закрытие периваскулярных щелей, по которым может идти всасывание и внедрение бактерий. Все это при признанной толерантности мозговой ткани к покоящейся инфекции может иметь большое значение. При оперативном вмешательстве фиксация мозга уже не имеет места; создается свободная циркуляция в кровеносных сосудах, освобождение от сдавления периваскулярных пространств, начинается всасывание и более легкое проникновение микроорганизмов как по периваскулярным пространствам, так и по освободившейся субарахноидальной щели.

Этот вопрос неоднократно дискутировался в литературе, и за большую безопасность эвакуации неоперированных раненых в череп, как уже было указано, высказался ряд авторитетных хирургов. Наш личный опыт, начиная еще с Русско-японской войны, подтвердил это положение. Во время Русско-японской войны в силу вынужденных отступлений деятельность в войсковом районе была очень слабо развита, и притом русская армия располагала только конно-гужевым транспортом. Поэтому почти все раненые, за исключением очень небольшого процента, эвакуировались неоперированными.

Во время Первой мировой войны условия работы лечебных учреждений войскового района были почти аналогичны условиям в Русско-японскую войну.

Находясь в прифронтовых учреждениях, я мог сравнить вред транспорта для неоперированных и для оперированных раненых с поражением центральной нервной системы, области живота и легких.

Сопоставляя свои наблюдения, я должен сказать следующее: за время Русско-японской войны в лазарете Красного Креста, во главе которого стоял мой учитель проф. Цеге-Мантейфель, лапаротомии делались очень редко. На основании опыта англо-бурской войны он отрицал лапаротомии и был сторонником консервативных методов лечения. Однако незначительное количество лапаротомий в указанном лазарете обусловливалось не столько приведенными соображениями, сколько тем, что мы получали раненых к концу суток или на вторые сутки с явлениями общего перитонита.

Раненые в область груди с повреждением легких, за исключением ранений кортикальных, прибывали в исключительно тяжелом положении, и в отчетах о Русско-японской войне мы почти не видим упоминаний об этой категории раненых. Конно-гужевой длительный (до 12–28 часов) транспорт по плохим грунтовым дорогам буквально добивал раненых. Повторные кровотечения, гемоторакс с ослаблением сердечной деятельности были обычными непосредственными причинами смерти как во время транспорта, так и в первые же сутки по прибытии в лазарет. Вот почему, между прочим, мы имеем в официальном отчете «Война с Японией» (издание Военно-санитарного управления, 1914) очень высокий процент выздоровлений в лечебных учреждениях тыла, почти равный проценту, приводимому во французских и германских отчетах: транспорт добивал всех сколько-нибудь тяжело раненых.

На этом мрачном фоне выделяются раненые в череп. Они, несмотря на тяжелые условия транспорта, относительно благополучно переносили перипетии переезда, оказывавшиеся столь трагичными для раненых в полость живота и груди. Статистические данные д-ра Хольбека за время Русско-японской войны по вопросам смертности в войсковом районе и в тылу совпадают с данными французов и германцев за Первую мировую войну, отличаясь на 2 %, а между тем и французы, и германцы имели лучшие условия и лучшие средства транспорта.

Собранный мной материал за Первую мировую войну об оперированных и неоперированных полостных раненых говорит не в пользу эвакуации после операции без выдерживания послеоперационного периода. Во всяком случае, процент смертности оперированных был выше сравнительно с обычным процентным отношением, установленным на большом материале для определенных групп ранений.

Однако это нуждается в комментариях. Здесь возможен и нужен целый ряд оговорок. Прежде всего, большое значение имела исключительная неналаженность железнодорожного транспорта: некоторые из поездов были специально оборудованы, некоторые же были составлены из обратного товарного порожняка. Приходилось видеть тяжелые сцены: легочные раненые лежали на полу, а раненые в череп в течение суток должны были сидеть, не имея возможности прилечь. Поезда часами стояли на ближайших разъездах под Вильно, причем раненые не имели ни достаточного питания, ни врачебного ухода. Однако нужно помнить, что вынужденных эвакуаций и нарушения предположенных сроков доставки раненых иногда будет невозможно избежать, и к этому нужно быть готовым. Эти случаи учат нас многому, и при планировании помощи и войсковом районе они ставят перед нами ряд вопросов, на которые нужно дать совершенно конкретные ответы.