Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Таким образом, со стороны классического учения об асептике предложения Лангенбуха были отвергнуты, и сам он в дальнейшем перестал заниматься этим вопросом, подавленный, как говорили его друзья, выступлениями против него всех авторитетных германских хирургов того времени (Брунс, Регер, Меснер, Лауэнштейн, Кениг, Эсмарх, Тренделенбург, Барделебен) и, наконец, школой Бергмана.

Сторонников было мало, и среди них наиболее объективным был Клебе, который изучал состояние пулевых каналов на секционном материале. Он доказывал на ряде случаев, как он мог убедиться сам, что пулевые каналы в мозгу, печени, легких, селезенке заживали per primam intentionem, если они не имели непосредственного контакта с внешней средой. Кохер, который допускал возможность шва, но указывал на опасность поручения неопытному персоналу накладывать такие швы, внес предложение в качестве материала для швов употреблять проволоку.

Характерно, что Лангенбух, зная о предложении циркумцизии краев раны, отвергал ее, думается, по следующим соображениям: опаснее мыть окружность раны и зашивать с грязными растворами, чем не мыть. Но как бы то ни было, хотя и без формулировки, но предложение Лангенбуха и его опыт утвердили, правда, как неосознанный во всей яркости следующий факт: несмотря на инфекцию, которая присуща почти всем огнестрельным ранам, возможно получить prima intentio за счет иммунобиологических процессов в тканях и организме — факт, получивший свою оценку и признание только в конце мировой войны 1914–1918 гг.

Лишь только закончились дебаты по концепции Лангенбуха своеобразной игривой репликой Тирша: «Итак мы сделаем хорошее дело: раны, как и прежде, оставим открытыми, а дискуссию закроем», как делается на ту же тему сообщение Фридрихом (Friedrich) в 1897 г. Вопрос, поднятый Лангенбухом, был очень интересен и должен быть отнесен к числу вопросов, способных будить мысль, ставить на очередь новые и новые вопросы.

Так является ряд работ Фридриха первичной эксцизии, работа Римана (Zur Behandlung der Kompliecirten Frakturen), в которой автор приводит обозрение лечения по принципу первичной обработки осложненных переломов с первичным швом. Это является как раз ответом на требование, предъявленное к Лангенбуху Тренделенбургом: доказать эффективность его предложения на больных с открытыми переломами.

Но ни Фридрих о Лангенбухе, ни Риман о Фридрихе, а также и о Лангенбухе ничего не упоминают. Странное бытовое явление, но очень заразительное! К сожалению, оно часто повторяется и в наши дни. Когда его наблюдаешь и испытываешь, приходится утешаться и радоваться, что ты не всегда работаешь впустую, если и другие делают так же, как ты.

Фридрих утвердил принцип первичной эксцизии из-за скептического отношения к возможности удаления бактерий химическими средствами. Это, в сущности, — механическое удаление вероятных очагов инфекции. В течение шести часов, согласно его всем известному теперь мнению, это еще только местная инфекция, но не очаг, откуда начинается резервирование. Последнее начинается после шести часов.

Фридрих рекомендует удаление раненой кожи, мускулатуры, костей, вырезывая края ран на глубину нескольких миллиметров и более. И далее, Фридрих выставляет второй важный момент своего предложения: «Если иссечение проделано тщательно, и проделано в промежуток времени между 5–6 часами после повреждения, то мы можем наложить на рану швы».

При более продолжительных сроках между повреждением и обработкой Фридрих оставляет рану открытой. Свою работу Фридрих докладывал на германском конгрессе 1897 г., причем вопроса о первичном шве в докладе не касался, а г. своем выступлении в 1905 г. он говорил о применении своего метода только при небольших ранениях. В противоположность Лангенбуху, он не касался вопроса обработки огнестрельных ран мирного или военного времени.

Упомянутая выше работа Римана говорит о том, что Риман практически пошел дальше: он провел с первичной обработкой и первичным швом 72 случая осложненных переломов и получил в 55 случаях первичное заживление; во второй серии на 144 случая с обширной травмой мягких тканей он получил в 86 случаях первичное заживление.

Так обстояло дело с учением о первичной эксцизии и первичном шве: Лангенбух отвергнут, Фридрих признан; первый говорил о военно-полевых ранениях, второй — о травме мирного времени, и довольно скромно и сдержанно.

В отношении военно-полевой хирургии учение Бергмана об асептической окклюзионной повязке оставалось незыблемым не только в Германии, но и в других странах. Русско-японская война прошла в отношении первичной эксцизии и первичного шва под знаменем учения Бергмана: и русские хирурги во главе с проф. Цеге-Мантейфелем и Вреденом, и финские во главе с проф. Фальтиным проводили принципы Бергмана. Войны на Балканском полуострове в 1912 г. также не принесли ничего нового, что особенно удивительно потому, что на этой войне был и Фридрих. Однако он оказался очень сдержанным в отношении эксцизии и первичного шва. В частности, в отношении ранения черепа он не пошел дальше того, что было сделано в русско-японскую войну группой Цеге-Мантейфеля. Он высказался как-то очень опасливо в отношении этого вида ранений: «В мозгу мы имеем орган весьма благоприятно обеспеченный в отношении кровоснабжения, но плохо обеспеченный в отношении реактивных явлений со стороны соединительнотканных компонентов (глии)».

В отношении тангенциальных и бороздчатых ранений он высказался за срочное вмешательство, но с очень бережным отношением к костям черепа, советуя ограничиваться минимальным расширением пулевых отверстий. При трансверзальных ранениях он советует вообще воздержаться от первичного вмешательства.

В сравнении с хорошо известными по японской войне данными д-ра О. М. Хольбека это уже шаг назад.

Все это оставляло схему Бергмана в отношении огнестрельных ранений стабильной.

Характерно, что и французская хирургия перед мировой войной, хотя и без упоминания имени Бергмана, имела ту же установку в отношении огнестрельных ранений, как это видно в книге Фурместро «История французской хирургии», выпущенной в 1936 году. В главе о мировой войне 1914–1918 гг. он удивляется тому, как мало задумывались его коллеги о будущей войне, и иронически замечает, что «их горизонт перспективного мышления не простирался дальше забора военных казарм и госпиталей и, следовательно, какой-то новой установки». Системы же хирургической стратегии не существовало, и французской хирургии пришлось перестраиваться на ходу, отказываясь от исключительного пользования асептическими повязками; перестраивалась схема расстановки лечебных учреждений войскового района, заново решались вопросы эвакуации, и создавались новые формирования медицинских кадров, в частности, «хирургических групп усиления» и «армейских консультантов».