Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Но этого для мероприятий первичной эксцизии было мало: был поднят вопрос о локализации возбудителей инфекции в различных отрезках огнестрельных каналов. Он очень жизненный: когда встал вопрос об эксцизии, то тотчас же возник ряд детальных вопросов: если рана была невелика, то затруднений эксцизия не представляла; если огнестрельный канал был небольшого протяжения, то вопрос решался тоже просто; если же канал имел большое протяжение, например, с диаметральным расположением через бедро или продольное вдоль бедра, то здесь предстоящая операционная травма по иссечении канала могла вызвать ряд затруднений; или ранение было слепое с неизвестным протяжением канала. Даже рентгеновское исследование не всегда могло дать точное представление о длине канала; канал мог быть извилистым. Наконец, самое важное — пулевой канал проходил по соседству с нервно-сосудистым пучком.

Рассмотрим в этом отношении: 1) слепые ранения пулевые, 2) слепые ранения осколками гранат, 3) сквозные ранения пулевые, 4) сквозные ранения гранатными осколками.

При слепых пулевых ранениях при бактериологическом исследовании оказалось, что пулевой канал по всему протяжению равномерно инфицируется только как исключение. Обычно имеется более засеянный микробами участок около входного отверстия и гнездо бактерий в непосредственной близости около инородного тела. Середина канала в большинстве случаев мало инфицирована. При этом в смысле нагноения наблюдают: очаги развившейся инфекции у входного канала — чаще всего, на втором месте стоят абсцессы около инородного тела, ранние и поздние. Иногда же инородное тело не дает абсцесса, обрастая грануляционной тканью и являясь очагом дремлющей инфекции. На третьем месте стоят абсцессы в середине протяжения пулевого канала.

При ранении осколками гранат обсеменение бактериями охватывает весь канал и бывает всего сильнее выражено, а сама флора разнообразнее, чем это наблюдается при ружейных пулях.

Среднее место занимают ранения шрапнельными пулями. Здесь идет речь об областях тела, не содержащих обычно бактерий, как это имеет место в желудочно-кишечном тракте, в области легких, придаточных полостях черепа и лицевого скелета.

2. К этому вопросу примыкает непосредственно и второй вопрос — о быстроте развития инфекции. Фридрих на основании своих исследований ставил определенные сроки, в точение которых развиваются общие явления инфекции. Это 7–8 часов. Эти сроки рассматривались как сроки латентной инфекции, инкубационный срок. Но и в опытах были колебания в ту или другую сторону.

Клинические и бактериологические параллели в этом отношении дали еще более широкие границы диапазона. Наряду с ранними проявлениями инфекции в течение 5–7 часов в виде ясно развившихся флегмон при заражении стафилококками и стрептококками и развития анаэробной инфекции в виде бронзовых окрасок и отеков с явным наличием газов, наблюдались и случаи более длительных сроков, в которые выступала картина развивающейся инфекции, иногда к концу вторых суток. Клинические наблюдения, а их было много миллионов, дают в этом отношении исключительно ценный материал, основанный на больших цифрах. Эти колебания всякий раз зависят от многих причин.

В общем за время войны в этом отношении наблюдения вылились в следующую формулировку: сроки развития инфекции и длительность инкубационного периода очень различны. Сроки, указанные Фридрихом, хотя и дали для клинического мышления важные теоретические основы, но они не могут быть признаны как абсолютные для клинической практики. Инкубационные периоды у людей не только в мирное, но и в военное время подвержены значительным колебаниям. Быстрота развития инфекции в военной патологии зависит от рода, качества бактерий, термических и химических вредностей, а также и специфического действия токсинов определенных видов бактерий. Конечно, при этом играет и важнейшую роль характер раны; ее размеры, глубина, степень и род повреждения прилежащих тканей, нарушение циркуляции крови, также механическое нарушение покоя раны при неумелой первой помощи, общее состояние больного и характер оказанной первой помощи. В отношении значения общего состояния больного на развитие инфекции (желая избавить себя от подозрения в трафаретности) я позволю себе привести указание на очень оригинальный, но прошедший как-то незаметно для последующих поколений доклад на Международном хирургическом съезде, бывшем в 1898 г. в Москве, о влиянии шока на инфекцию. В этом докладе сообщались результаты опытов над развитием инфекции в условиях создания шоковых состояний. Шоковые состояния вызывались без нанесения добавочных травм или кровопусканий: это было главным образом воздействие на органы чувств и анализаторы.

Материал этого доклада заставляет задуматься и невольно переносит мысль к значению нервной системы в иммунобиологическом состоянии организма.

3. Упоминание о степени и роде повреждения прилежащих тканей нужно усилить. Дело в том, что разящий снаряд, кроме, того, что он причиняет изъян вещества у места своего прохождения, производит вследствие большой живой силы повреждение тканей не только в ближайшем соседстве, но и в расположенных довольно отдаленно.

В этом отношении особенно поучительны данные гистологических исследований при отвесных пулевых ранениях черепа и тех случаев закрытых травм мозга, когда наблюдаются явления противоудара. При тщательном гистологическом исследовании по ходу мысленно продолженной линии полета пули, resp. снаряда наблюдается линейное расположение точечных кровоизлияний, проходящих через весь мозг диаметрально. Это дало повод поставить в литературе вопрос об уточнении термина «противоудар» и «продолженное — отдаленное — действие».

Такие же очень распространенные точечные кровоизлияния наблюдаются и при касательных ранениях как в мозгу, так и на периферических нервах при ранениях соседних с нервом территорий.

Приведем более грубые примеры. Борст (Borst) описал случаи своеобразных изменений почек при выстрелах в поясницу. При гладких пулевых ранениях через поясничную мускулатуру неоднократно наблюдались своеобразные изменения почек, которые выражались, если случаи не заканчивались смертельно, гематуриями. В случаях же секции Борст находил, что при этом в почке иногда наблюдаются трещины почти линеарного направления, идущие через орган с передней на заднюю поверхность. Эти случаи, по мнению Борста и Геневейна (Genewein), являются демонстрацией отдаленного действия пули, обладавшей большой живой силой в момент ранения и развивавшей при этом боковое действие значительной интенсивности.