Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

в 1914 — 2,00 %,

в 1917 — 21,32 %,

в 1918 — 24,30 %.

Несмотря на новые виды вооружений, выводящие из строя бойцов, — авиация, газоотравления, — все-таки мы видим малое изменение в отношении артиллерийских повреждений и пулевых ранений.

Для выяснения поставленного нами вопроса важны данные 1914 и 1915 гг., когда и возник вопрос о первичной эксцизии и первичном шве. Массовый артиллерийский огонь, принимающий характер ураганного боя, определил характер ранений и, наряду с тяжестью их, неправильностью хода раневого канала, — частоту слепых ранений, исключительную наклонность этих ран к осложнениям. Невиданные размеры анаэробной инфекции с тяжелым течением и ужасающей смертностью, достигающей 80–95 % при абсолютном числе только в германской армии до 150 000 (Franz) и не меньшим числом во Франции. Там родился термин «тетанические поля», заставившие Институт Пастера ежедневно выпускать 20 000 флаконов антианаэробной сыворотки, всего же за время войны было выпущено 6 000 000 различных сывороток, в том числе только за 1918 г. было выпущено 380 000 доз противостолбнячной сыворотки. Не без основания французская палата депутатов имела по этому поводу жаркие дебаты. Германцы анаэробную инфекцию назвали «бич божий».

Вот моменты, объясняющие однородный сдвиг в учении о лечении ран, вот причина, почему система Бергмана, молчаливо принятая во всех армиях с окклюзионной асептической повязкой, — с первых же месяцев войны потерпела крах.

Вот что говорилось в начале 1915 г. в Брюсселе по поводу характера ран: было отмечено несравненно большее число артиллерийских ранений, чем пулевых. Далее было отмечено, что первые дают очень высокий процент осложнений, что объясняется, во-первых, тем, что осколки гранат загрязнены землей, вносят с собой частицы камней, дерева, одежды, обуви и часто химические вещества, во-вторых, характер артиллерийских ран гораздо неблагоприятнее сравнительно с пулевыми ранениями: вследствие сокращения иногда нацело перебитых или разорванных мышц грязь и инородные тела попадают с сократившимися мышцами далеко в глубину раны, создаются карманы и полости с нарушенными участками различных тканей (мышц, фасций, костей, костного мозга и др.), где бактерии имеют прекрасную питательную среду. Если дело обстоит таким образом, то каждое без исключения ранение осколками гранат является резко инфицированным, здесь создаются исключительно благоприятные условия для развития инфекций [Гаррэ (Garre)].

Это было общее впечатление, и приблизительно в тех же выражениях делились своими впечатлениями хирурги всех армий, и в административные центры Военно-санитарных управлений в массе шли рапорты с фронтов.

Но, кроме того, дело еще осложнялось и тем, что артиллерийские ранения дают большее число слепых ранений, чем пулевые, а там, где имеются сквозные ранения, раневой ход представляется извилистым, негладким, с массой зигзагообразно расположенных бухточек, с многогнездными скоплениями кровяных сгустков.

Величина ран была также поразительна. На перевязочных пунктах можно было видеть раненых в буквальном смысле со снесенными участками грудной клетки, с вырванными покровами живота, с развороченными бедрами и поясницами. Это были раненые с обширной, дотоле невиданной зоной повреждения. Осмотр полей битвы с неубранными ранеными и после их уборки производил тягостное впечатление силой поражения.

Все это разрушало представление о значении индивидуального пакета, об асептической повязке.

У всех быстро сознание откочевало от окклюзионной повязки к обширному активному вмешательству — сначала к механической очистке, вскрытию каналов, расщеплению гематом, к воронкообразному тампонированию и дренажу. Но и этого оказалось мало: газовые инфекции росли, нагноения были часты, наряду с асептикой, потерпевшей также крах, выступают антисептические мероприятия, но они, за исключением метода Карреля, оказывались малоэффективными. Это ведет к требованию эксцизии и, возможно, настойчивому удалению снарядов при слепых ранениях. В этом отношении даже были примеры слишком большой активности. Один германский хирург Гаррэ (Garre) давал совет пальцем нащупывать инородные тела, предпочитая опасность дополнительной травмы и возможность вторичной манипуляционной инфекции опасности первичной инфекции, в наличии которой не было сомнения, а была глубокая уверенность. По-видимому, мысль этого хирурга работала так. Вопрос о первичной эксцизии привлекает все большее и большее число хирургов, и, наконец, после оформления этого взгляда создастся новая система обработки ран, более активная, которую Шапю характеризует термином «epluchage».

Эта система в свою очередь поставила ряд биологических вопросов.

1. Об инфицировании ран вообще и, в частности, раневых ходов.

2. О быстроте развития инфекции ран.

3. О зонах повреждения канала огнестрельных ранений, об исследовании соседних с полостью раны участков.

4. О глубине и территории эксцизии.

5. О применении промывания ран до и после эксцизии.

6. О сроках очистки ран.

7. О вторичном шве при наступлении стерильности ран.

Данные по всем этим вопросам, как будет дальше изложено, оказались нужными и для обоснования учения о первичном шве.

В отношении очистки ран в период эксцизии создал своего рода эпоху метод Карреля, и французская хирургия удержала этот метод до конца Первой мировой войны, сделав отступление в пользу первичного шва в третий период войны, чтобы возвратиться к нему в последней фазе войны, когда начался период маневренных боев.

1. По первому вопросу были произведены хорошо всем известные исследования ряда авторов. В этом отношении из многочисленных данных различных авторов наиболее точны и демонстративны данные Шукевича, Левена, Поликара, Фелина, Мердведеля. В громадном числе случаев названные авторы, признанные авторитетными, находили возбудителей нагноения: они отсутствовали лишь в ничтожном проценте случаев. Во время войны эти исследования обогатились изучением анаэробных бактерий в отношении их родов, семейств и их патогенности. Исследования велись в различных странах. К сожалению, в течение войны не были найдены способы быстрой ориентировочной диагностики в отношении возбудителей анаэробной инфекции. Но громадным достижением нужно признать прочно установленную классификацию их и их характеристику в отношении клинической картины, характерной для каждой группы анаэробных бактерий — Вас. perfringens, Вас. oedematicus, Вас. oedema malignum и Вас. hystoliticus и для анаэробного стрептококка. Не был также изучен метод иммунизации анатоксинами. Установлена частота находок бактерий тетануса и вульгарных возбудителей нагноения, а также изучены явления синергизма анаэробов и аэробов.