Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Переходим к вопросу о подготовке гранулирующей раны. Ограничиваться простым перечислением средств для дезинфекции нельзя. В настоящее время мы обязаны высказаться о современных концепциях по этому вопросу.

Серьезность вопроса требовала подготовительной работы. Странным кажется ставить этот вопрос. Теперь так много авторов пишет о лечении ран, а в конце концов, если поставить вопрос: есть ли у нас канон лечения ран? Нужно сказать: нет! Да и можно ли его требовать? В науках описательных по природе их эта форма познания является формальной, несовершенной, но естественной формой, и в то же время обязательным должен являться периодический синтез. А ведь для современного синтеза материал уже есть — и теоретический, и практический.

Наметим следующие основные моменты затронутого здесь вопроса: 1) первичная обработка; ее объем в теоретическом и практическом смысле и первая помощь; 2) биология ран, в частности огнестрельных; 3) инвазия; 4) заражение раны; 5) лечение средствами физическими, химическими и биологическими; 6) воздействие на организм в смысле поднятия иммунитета — биологического состояния.

Попытаемся осветить узловые точки этих вопросов.

Необходимо ли проводить принцип индивидуализации или следовать шаблону? Все мы по опыту еще Первой мировой войны знаем, какой вред принес шаблон. Провозвестник его Бергман с немецкой безапелляционностью утверждал: «Инднвидуализации нет места в военно-полевой обстановке. Здесь необходим шаблон». Мы не можем класть этот принцип и основу своей деятельности: уже сама сортировка требует индивидуального подхода. И. Пирогов, неумолимо требовавший администрации и сортировки, писал в предисловии к своему классическому труду о необходимости индивидуализации буквально следующее: «Шаблон — это враг для врачебного мышления и губитель для врачебного искусства».

Азбучная истина — законы логики обязательны и для гениальных личностей, как Пирогов, и для всех нас, обыкновенных здравомыслящих людей. Есть положения непреодолимые и потому обязательные к исполнению.

Второе общее замечание: попытки создать универсальную концепцию в учении о лечении ран терпели всегда крах; примеров этого много.

Но хотя эти методы не оправдали себя как универсальные, все же они способствовали правильному пониманию процессов в ране и создали основание для признания современного принципа лечения ран в следующей формулировке: нужно управлять физическими и биохимическими явлениями в ране. Это является основанием для создания оптимального состояния раны в смысле борьбы с инфекцией и процессов заживления.

Фазы раны изменчивы и в физиологическом, и в биохимическом смысле; их надо отчетливо понимать, чтобы ими управлять. Смена фаз идет по часам. Основные процессы в очаге воспаления указаны еще Конгеймом, и в старых, и в новых учебниках имеются приложения учения Конгейма в отношении ран. В настоящее время эти явления проанализированы и приведены в стройную систему.

Законы дисперсии и осмоса определяют направление жидкостей в сторону меньшей концентрации; пока в полости раны имеются раневые жидкости большей концентрации, нужен капиллярный дренаж.

По управлению осмотическими процессами известны методы ле Дантю, Абоди и особенно Райта. Эти авторы показали примеры осуществления принципа управления. Но авторы, цитирующие Райта, не учитывают характерной особенности метода последнего, заключающейся в лечении по фазам: сначала применяется 5 % раствор NaCl, а затем доходят до нормального физиологического раствора, способствующего деятельности лейкоцитов. Автор советует одновременно начинать вакцинотерапию. Райт правильно понимал, что его метод нужен и полезен только в определенной стадии раневого процесса; длительное же применение гипертонического раствора задерживало процессы регенерации, вызывало явления раздражения и болевые ощущения. Употребление сильных растворов, хотя и задерживает рост микробов, но вызывает очень сильное раздражение и нарушает целость тканей, особенно у малокровных и истощенных людей.

Еще один пример: в результате процессов автолиза обращены протеолитический фермент; в определенной стадии раневого процесса он полезен, когда идет отторжение омертвевших тканей, но дальнейшее присутствий в ране этого фермента влияет на ткань отрицательно. Лериш прямо говорит об опасности протеолитического фермента, разрушающего ткани и благоприятствующего инокуляции и проникновению микробов.

И дальше он прибавляет: «Нельзя позволять протеозе развить свою деятельность, фермент должен быть подавлен». Какие средства существуют для ликвидации этого явления? Для этого предложено быстрое удаление продуктов автолиза, а некоторыми — применение антифермента. Но этот красиво обоснованный теоретический метод практически мало применим, а между тем продукты автолиза уже в первые часы могут сыграть роковую роль. В травмированных тканях наступают следующие явления, быстро сменяющие одно другое: местный ацидоз, накопление электролитов в клетках, отек (набухание), действие протеолитического фермента вплоть до образования полипептидов, дальнейший распад последних до аминокислот включительно. Все эти вещества, предоставленные самим себе, всасываются в круг кровообращения и вызывают состояние полипептидемии, пептидемии, аминоацидемии. В ране происходит смена pH = 8,0–8,5 до ацидоза с pH = 6,0–6,5.

Эти явления наблюдаются на чистой ране; темп этих последовательных фаз исчисляется от 2 до 18–24 часов, а в ране инфицированной и огнестрельной темп еще быстрее, и количественная нагрузка крови полипептидами еще больше, а отсюда — так часто возникающий травматический шок.

Еще один пример. В определенный период необходимо констатировать и применять раздражители органические и неорганические в виде веществ, известных теперь в биохимии под названием «ростовые вещества». Это — аминокислоты, содержащие серу, — цистин и цистеин; выделен раневой гормон, относящийся к категории гистаминов; сюда относятся и раздражение грануляций химическими веществами — мазями, например, мазью Вишневского. Но в течение первых фаз раневого процесса раздражение неприменимо, и большинство заграничных авторов относится к мазевым повязкам в первых стадиях отрицательно.

Возвращаемся к механическому очищению раны путем использования осмотических средств в виде растворов и порошков и попыток химического и биологического воздействия. Приходится в данном случае подчеркнуть значение бактериостатических средств. Они не останавливают процесса аутолиза, однако, задерживая жизнедеятельность бактерий, снимают отчасти добавочные продукты, токсические вещества и продукты распада тел бактерий. В наших учреждениях применение сульфамидных препаратов в чистых ранах не оказало влияния ни на течение процессов, ни на темпы, ни на нагрузку крови полипептидами. Вот почему мы не должны безоговорочно думать, что применение сульфамидных препаратов может во всех случаях отдалять первичную обработку. Принимая во внимание темпы развития аутолиза, мы должны обрабатывать рану раньше. Мы должны наряду со столь популярным афоризмом: «обогнать инфекцию», поставить афоризм: «обогнать химические процессы аутолиза», т. е. удалить очаг повреждения тканей путем эксцизии или инцизии.