Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

В. Средний период закрывания ран. Вообще говоря, момент закрывания раны, как правило, приходится между 8-м и 12-м днем после ранения. Некоторые раны можно закрывать на 5–6-й день, другие же — после 12-го дня. Некоторые раны со сложными переломами следует зашивать не ранее 20–30-го дня лечения. Рекомендуется закрывать раны по возможности раньше. Обычно раны, закрытые до 8-го дня, не содержат рубцовой ткани, и заживление их происходит без функциональных расстройств. Раннее закрывание ран значительно удешевляет курс лечения и облегчает работу обслуживающего персонала госпиталя.

Итак, рану следует закрывать, как только она становится стерильной.

В последнее время в русской литературе появилось предложение Рауэра и других авторов называть вторичный шов швом на гранулирующие раны. Многие авторы не различают позднюю первичную обработку и вторичный шов. По крайней мере, в анкетах попадаются подобные указания.

Необходимо предложить единую терминологию швов:

1) первичный;

2) первичный отложенный;

3) первичный шов при поздней первичной обработке и поздний первичный шов;

4) вторичный: а) ранний, б) поздний вторичный шов (классический).

Незаслуженно, и к крайнему сожалению, метод вторичного шва был забыт; забыты были успехи, достигнутые французскими хирургами. Французские хирурги накладывали шов как в армейских районах, так и в тыловых и получали поразительные результаты — 100, 96 и 93 % первичного заживления (Лериш, Дюваль, Тюффье; сравнительно менее удачные результаты получали Лемьер и Миньон — 70 %). После войны 1914–1918 гг. в русской литературе этому вопросу уделялось мало внимания.

Во время Великой Отечественной войны в печати появились работы по вторичному шву Слуцкой, Рауэра, обнимающие значительное количество случаев: у Рауэра — 183, у Слуцкой — 168. На совещаниях ставятся соответствующие доклады, например, в Москве доклад из клиники Бакулева представляет отчет о 178 случаях наложения вторичного шва, на недавнем совещании хирургов Калининского фронта — врача Смоляка (90 случаев). Авторы знакомят нас со своими приемами по выработке показаний и противопоказаний, по методике операций. Проф. Н. Н. Еланский на Северо-Западном фронте в 5000 случаях применил вторичный шов.

Исчерпывающего ответа на анкету по схеме табл. 3 еще не получено. Но даже неполная ориентация указывает, что этот метод оживает, и интерес к нему возрастает. Необходима договоренность по основным пунктам этого вопроса, чрезвычайно интересного теоретически и чрезвычайно важного практически.

Центральным пунктом вопроса является секреция раны или, по меньшей мере, толерантность раны к инфекции без проявления каких бы то ни было клинических симптомов: патогенные микроорганизмы властвуют в ране, как сапрофиты.

Здесь возникают три основных компонента:

1) самоочищение раны от инвазии благодаря смене видов бактерий при сложных заражениях;

2) появление бактерийного заражения и выработка местного иммунитета и нового общего иммуннобиологического состояния, смена процессов дегенерации и регенерации и восстановления или, вернее, единовременного их осуществления;

3) воздействие на процессы дезинфекции раны факторами физическими, химическими и фагоцитарными (местная цитофилаксия и местная вакцино- и серотерапия).

В ране, как правило, наблюдается инвазия различных микробов в виде патогенных аэробов, анаэробов, сапрофитов факультативных и облигатных (табл. 4).

Возьмем случай первичной обработки раны. Бактериологические исследования показывают сильное загрязнение. Рана ведется под асептической повязкой. Если рана не инфицирована представленными бактериями, при не особенно сильной вирулентности она меняет свой бактерийный пейзаж, но периодами.

В первый период — до 5 дней — преобладают стафилококки, стрептококки, группа кишечной палочки, анаэробы. Клиническая картина в некоторых случаях определяется главным образом не стафилококками и стрептококками — в ней наблюдается раннее проявление газовой инфекции.

Во второй период (5–10 дней) в большом количестве встречаются анаэробы и патогенные кокки. Клинически они определяются частыми вспышками анаэробной инфекции.

В третьем периоде появляются через 10–15 дней патогенные кокки. Аналогичные явления вышеуказанные авторы отметили на значительном материале и объясняли это вторичным заражением, но это утверждение нуждается в доказательствах.

Так, мы видим на данных тщательных и технически совершенных бактериологических исследований примеры изменчивости бактериального пейзажа. Рана представляет собой частный случай из общего закона реакции живого организма на нарушения и взаимоотношения организма с внешней средой. Поврежденный организм переживает два процесса: разрушительный и восстановительный. Они, как сказано, сосуществуют, и в случае заражения раны организм ведет более или менее интенсивную борьбу с инфекцией.

Явления инвазии, фазы, изменения пейзажа раны, изучение аутолиза, его закономерности давно и далеко отошли от концепций Конгейма о некрозе тканевых элементов и о восстановительных процессах при воспалении от концепций, издавна излагаемых в хирургических учебниках. Все эти процессы меняют среду раны, изменяют коллоидные системы. Это стало известным всем врачам. Установлены род, число и источники происхождения различных ферментов; установлены соотношения ферментов и антиферментов.

Процессы аутолиза сопровождаются интересным явлением — реакцией со стороны клеточных элементов, лейкоцитов и типа ретикуло-эндотелиальных.

В процессе аутолиза и автостерилизации обнаруживаются те или другие клетки, независимо от клеточного состава крови.

Необходимо остановиться на явлениях местного иммунитета. К тому есть основания в современных данных по изучению хотя бы изменения клеточного состава. Идея местного иммунитета была выдвинута французскими авторами, и особенно Безредкой — его учением об антивирусе.

Все эти явления во всей их совокупности ведут к самоочищению раны и заживлению ее. Некоторые авторы полагали, что естественные факторы могучи, и что известные антисептики, применяемые хирургами, не могут идти в сравнение с естественными процессами самоочищения раны (Тринклер). Это утверждение имеет основание при септическом воспалительном процессе или процессе со слабой инфекцией. Но инвазия очень вирулентных бактерий и в большом количестве, как мы уже видели выше, может извратить темп различных фаз раневого процесса, нарушить их соотношения во времени и способствовать превалированию разрушительных явлений над явлениями регенерации.

В этом находит свое обоснование извечное стремление «лечить рану» или уничтожением вируса, в широком смысле этого слова — микроорганизмов, или повышением иммунитета организма в целом и в местном очаге.