Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

частичное расхождение — 18 %;

полное расхождение — 18 %;

по отдельным госпиталям — 46 %;

вторичное натяжение — 43 %.

8. Обострение инфекции — 18 %.

9. Сроки заживления после операции:

раны без осложнения — 10–15–20 дней;

раны с частичным расхождением — 20–28;

раны с полным расхождением — 20–50–60;

раны с полным расхождением в единичных случаях — 90–180.

Возьмем хотя бы первые два раздела.

Целый ряд лечебных учреждений — и военно-санитарных, и Наркомздрава СССР — совершенно не применяет метода вторичного шва и, по-видимому, вовсе не знает о нем.

Достаточно посмотреть на подлинный текст анкет: «В госпитале не было подходящих случаев — госпиталь общехирургического типа», — и рядом госпиталь, приводящий десятки и сотни случаев; или: «До сих пор не делает, но будет делать». Цифры чрезвычайно пестры: 3 случая, 5 случаев, 12 случаев и т. д.; единичные госпитали и авторы приводят 200–400 случаев.

Далее идут сроки. Сроки вызывают недоумение: по-видимому, у товарищей нет единого представления об оптимальных сроках, установленных за прошлую войну и приводимых в русской литературе послевоенного периода.

К удивлению, ничего не сказано о методе вторичного шва и в прекрасных руководствах Петрова, Гирголава и Гориневской, вероятно, из-за отвлечения внимания и под гипнозом тех результатов, которые получала проф. Гориневская при применении первичного шва в Москве в мирное время.

И другие разделы этой анкеты свидетельствуют о крайнем разнообразии подходов: например, процент бактериологических исследований колеблется от 0 до 14,5.

Необходимо уточнить клинические признаки, чтобы ими могли руководствоваться широкие врачебные круги, т. е. необходимо выработать показания и противопоказания к наложению вторичного шва. По-видимому, недостаточным знакомством с этим объясняется малый процент первичного заживления по данным одного фронта, на котором очень энергично применяют метод вторичного шва.

Возьмем раздел шестой: не слишком ли смело поступают наши врачи, производя иссечение ран с дном и удаляя грануляции в 86 % случаев? Наши авторы (проф. Корчиц, Рауэр) и докладчики на XVI съезде хирургов (Голькин, Суханов, Богданов), а также заграничные хирурги (Каррель, Лериш, Франц, Пайр) очень осторожно подходят к грануляциям и подчеркивают свое отрицательное отношение к удалению их.

Приведенных иллюстраций из предварительного анализа сводной анкеты вполне достаточно. Да, наконец, какой процент к общему числу раненых составляют эти 9,5–52 % раненых, прошедших через учреждения, которые дали означенный материал? Этот процент очень ничтожен по отношению к общему числу раненых в мягкие ткани и покровы. Достаточно взглянуть на табл. 2, чтобы понять, какие потенциальные возможности имеются в руках врачей, и с удивлением констатировать сроки пребывания раненых в ГЛР.

Я обследовал ГЛР и нашел, что многим раненым надлежало бы наложить вторичный шов, чем можно было бы значительно сократить количество койко-дней и вернуть бойцов в строй в предельно короткие сроки. Осмотр же госпиталей глубокого тыла создает впечатление, что инициатива и хирургический темперамент отсутствуют, выражаясь мягко, так как раненые лежат там по месяцам, а можно было бы сроки госпитального содержания значительно сократить: в некоторых случаях недели превратить в дни и месяцы — в недели.

Необходимо ознакомить врачей с узловыми вопросами этого метода, дать сведения о номенклатуре, содержании, терминах, современных данных бактериологии, самоочищении ран и местном иммунитете, методике подготовки к операции, способах операции, латентной инфекции, об анализе удач и неудач. Все это будет понятно, когда мы будем иметь возможность осветить представление о биологических явлениях в ране.

Едва ли следует вдаваться в исторические изыскания о том, кому принадлежит приоритет. Массовым применением этот метод обязан работам Карреля, пожалуй, как антитеза первичному шву или, вернее, как дополнение к учению о первичном шве. Изложим его концепцию.

А. Первичное закрывание ран. Как в первую мировую войну, так и во все войны последнего времени и в современные, у испанцев, французов, англичан и американцев среди хирургов ведут борьбу две партии — сторонников первичного шва и тактических противников его. В нашей армии первичный шов допускается при открытых ранениях грудной клетки, при проникающих ранениях суставов и в некоторых случаях ранениях черепа и мозга.

Б. Вторичное закрывание ран. Вторичный шов может применяться при таких условиях, когда он опасности не представляет. Исследование мазков секреций ран давностью 24 часа и больше позволяет приблизительно судить об объеме инфекции. Если количество микробов прогрессивно уменьшается или сводится к нулю, причем это продолжается 2–3 дня, то мы можем быть уверены в надлежащей степени «асептики» и в том, что рану позволительно зашить. Но одновременно не следует упускать из виду и другие клинические симптомы, особенно температуру и состояние конечностей. Если показания клинического осмотра и мазков совпадают, то рану можно смело зашивать.

1. Рану мягких органов, стерилизованную через несколько часов после ранения, не проявлявшую ни разу признаков нагноения, можно закрывать, как только два последовательных осмотра с промежутками в 1–2 дня покажут, что в мазках содержится не более 1 микроба на 4–5 долей зрения. Если рана глубокая, и особенно если она связана с переломом кости, прежде всего при сложном переломе бедра, то нужно еще раз повторить исследование и подождать с наложением швов, чтобы рана оставалась хирургически стерильной в течение 4–5 дней, прежде чем ее закрывать.

2. Время закрывания ран, стерилизация которых была предпринята после более или менее длительного периода нагноения, следует определять с большей осторожностью. Опыт учит нас, что выделения нагноившейся раны, особенно если она глубока и сопровождается переломом, могут на незначительное время стать стерильными, хотя самая рана еще и не стерильна: в один день выделения бывают, по-видимому, совершенно асептичны, а на другой в некоторых частях мазка появляются целые скопления микробов. В таких ранах, в которых нагноение началось задолго до асептического лечения, секреция должна быть стерильной не менее недели, прежде чем можно решиться на наложение шва.

По существу описание соответствует шву «отложенному», который Лериш назвал «поздним швом». В немецкой литературе предлагают называть такой шов ранним вторичным швом, в противовес «классическому шву», который накладывается через 12–15 дней. Классический шов — вторичный — Каррель называет швом в средний период течения раны.