Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Задолго до войны мы утверждали, что первичный шов на войне не найдет применения, также мы высказывались и о применении эксцизии при огнестрельных ранениях. Действительность оправдывает наши соображения. Большинство лечебных учреждений фронтов производит только рассечение. Но если мы вынуждены перейти к дисцизии, то мы должны делать ее основательно и обеспечить максимальное рассечение и опорожнение раневой полости.

Но, наряду с указанными явлениями, мы имеем и факторы инфекции; во всех стадиях аутолиза микробы находят благоприятную среду и в процессе своего развития и гибели добавляют к эндогенным ферментам и экзогенные — протеолитические, гликолитические и специфические токсины. Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства играли в тот и другой период большую роль.

Методологическая ошибка, как известно, повела к отрицанию вообще значения антисептики. В 1911 г., когда обсуждался вопрос об антисептике, притом в строго отрицательном смысле, дискуссия получила в литературе того года название «похорон антисептики». Тризна этих похорон сказалась массой смертей в первый год Первой мировой войны, когда действовал метод асептики. Действительность заставила возобновить применение антисептических средств, и притом лихорадочными темпами. Каррель в первые годы войны предложил единый метод лечения ран, говоря: «Нужно хотя бы отчасти защитить раны от терапевтических фантазий, порождаемых отсутствием руководящего принципа». И до наших дней этот вопрос оставался нерешенным. Приходится читать в монографиях последних лет, что антисептическим средствам принадлежит роль не более как раздражающих веществ.

Настоящая концепция не такова: 1) нет спора, что антисептическими средствами нельзя добиться полного очищения ран от микробов, не уничтожая и самые ткани; 2) нельзя уравнять все антисептические средства; 3) нужно углубить наше понимание их действия. Мы знаем, что различные антисептические средства могут избирательно действовать на различные виды бактерий. Для нас, хирургов, интересны в этом отношении сообщения Марведеля, Поликара и наших бактериологов, что в 72–75 % ран находятся стрептококки и только в 25 % — стафилококки. Это, по мнению названных авторов, объясняется массовой обработкой ран йодом, так как стафилококки к йоду чувствительнее, а стрептококки более резистентны.

Мы знаем, что некоторые антисептические средства меняют раневую среду, другие не уничтожают бактерий, но ослабляют их вирулентность, третьи — ослабляют или нейтрализуют ядовитые продукты.

Удивительное дело: несмотря на господствующий в последние годы скептицизм, поступает целый поток предложений новых антисептиков как неорганического, так и органического ряда. Права отвергать их без рассмотрения нет; приходится выработать схему тестов.

При несомненном влиянии антисептиков на бактерии, при согласовании данных in vitro и in vivo в настоящее время выдвинут вопрос о цитофилаксии в смысле охраны целости лейкоцитов и ретикуло-эндотелиальных клеток. При этом мы должны учитывать и иммунно-биологическое состояние. Мы думаем, что для этого надежным тестом является исследование состояния комплемента. Иммунобиологическому состоянию принадлежит в смысле заживления ран, даже при местном процессе, важная роль. Интересно, что и сам автор «похорон антисептики» проф. Нетцель заключает свой доклад, уничтожающий антисептику, неожиданными словами: «Я далек от дикой мысли поставить точку в смысле дальнейших попыток в области химической антисептики». И действительно, с появлением сульфамидных препаратов концепция о химической дезинфекции получила прочное обоснование.

Современный период в хирургии в полном смысле этого слова можно назвать периодом бактериостатическим. Сульфамидные препараты получили общее признание, и их применение широко распространено. Но можно ли вопрос о сульфамидных препаратах считать исчерпанным? Положительный ответ будет преждевременным. Я отмечу только некоторые пункты: во-первых, эти препараты специфичны не только для стафилококков и стрептококков; во-вторых, гонококки и менингококки подвержены действию этих лекарств в большей степени, чем стрептококки и стафилококки, а тифоидная группа поражается ими еще в меньшей степени.

Все это приводит к отысканию новых форм сульфамидных препаратов с более выраженной специфичностью к воздействию на определенные бактерии и отысканию способов их применения на раны: внутрь, внутривенно и внутриартериально.

Нужно изучить действие больших доз сульфамидов и учесть отрицательные последствия их, как, например, агранулоцитоз и полиневриты. Нужно знать и учитывать вещества, ослабляющие действие сульфамидных препаратов. Это — продукты белкового распада в ранах, в частности пептоны. Сильным антисульфамидным действием обладает парааминобензойная кислота — продукт распада белков и непременный элемент жизнедеятельности микробов. Новокаин тоже обладает антисульфамидным свойством.

Необходимо указать на новые биологические средства в настоящей войне — фаги, которым приписывается чрезвычайно действенная роль как в смысле лечебном, так и профилактическом, хотя в профилактическом отношении вопрос окончательно еще не решен.

Вопросы о показаниях и противопоказаниях к наложению швов и способе операции должны решаться на основании современных представлений о грануляциях.

Общепризнано, что с момента появления грануляций возникает биологически деятельный покров раны. В развитии регенеративного процесса в ране, как в зеркале, отражается общее состояние организма. По состоянию грануляций можно судить о местном и общем диагнозе. Нужно помнить, что биологически деятельный покров очень изменчив в своих функциях.

Защитное действие грануляций не следует понимать чисто механически. Помимо наличия определенной диализирующей мембраны, оно должно найти свое объяснение в деятельности активных элементов — фагоцитов, клеточных элементов ретикуло-эндотелиальной природы и защитных свойств сыворотки.

Они, несомненно, индивидуально различны и этому следует приписать в значительной мере разницу исхода инфекции грануляций в отдельных случаях.

Представление о судьбе инфекции в периоде грануляций было долгое время смутным. Предполагалось, что тот грануляционный вал, который возникает в ране, служит сам по себе защитой от дальнейшего проникновения инфекции. Но, несомненно, микроорганизмы в условиях раневой среды постепенно теряют свою вирулентность и возвращаются в «состояние внешнего мира». Микробное население грануляций сравнивалось по своим свойствам с кишечной флорой на поверхности нормальной слизистой оболочки.