Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Суммирование всего сказанного приводит нас к заключению о том, что первичная эксцизия с первичным швом в той или другой модификации, будучи идеальным методом лечения, является ценнейшим достижением военно-полевой хирургии, и при определенных условиях она поможет разрешить главнейшую задачу военно-полевой хирургии — предупреждение инфекции и благодаря этому успешное восстановление работоспособности и боеспособности раненых. Но эта операция предполагает правильный отбор раненых, и тогда она в определенном числе случаев займет, наряду с эксцизией, подобающее ей место, но не такое, как это было прокламировано Барани: будущее военно-полевой хирургии определяется применением первичного шва, вернее будет сказать, обогащается, но как общий метод при часто изменчивой обстановке фронта он признан быть не может. При применении этого метода, поскольку дело идет о массовом характере, рискованные приемы в наложении шва в более поздние сроки в интермедиарной стадии должны быть очень ограничены. «Если первичный шов — идеал в опытных руках, которые на основании долгой практики приобрели и осторожность, то он может, возведенный в догму, превратиться в страшно рискованное мероприятие в будущей войне. Вот почему эксцизии свежих ран с отложенными и вторичными швами останутся методами, наиболее признанными различными формациями хирургов, но они должны находиться в соответствии с ритмом и перипетиями эвакуации» (Рувилуа).

Я не кончил бы своего письма, если бы не затронул одного обстоятельства, которое выплыло при пропаганде первичного шва в Первую мировую войну.

С одной стороны, здесь столкнулись циркуляры и новаторство: упомянутый циркуляр Делорма, утверждающий в сущности систему Бергмана, циркуляр Тоффье, не признающий первичного шва, утверждающий систему Карреля, отказ военно-санитарной администрации австрийской армии считаться с предложением Барани. С другой стороны, факты заставили искать новые методы, противоречащие циркулярам. Когда авторы новых методов добивались их широкого применения, то администрация не сочла возможным отказаться от своих позиций, по крайней мере, долгое время велось сопротивление.

Такие положения могут иметь место и в будущей войне. Выход намечается очень простой и естественный и базируется на следующих положениях.

1. Санитарная служба, и в том числе военно-полевая хирургия, должны учитывать опыт лечения ран и первыми распространять научно обоснованные достижения.

2. Ни одно из предложений, в особенности рассчитанное на массовое применение, не может быть отвергнуто без контрольного исследования.

3. Для этой цели выделяются срочно специальные учреждения или лечебные учреждения, где в срочном порядке и делаются контрольные исследования, мероприятия и наблюдения. В этом отношении русским принадлежит заслуга впервые в истории организации специального госпиталя на Кавказском фронте во время Русско-турецкой войны по изучению метода Листера при обработке огнестрельных ранений. Этим госпиталем заведовал проф. Рейер.

4. Эти учреждения имеют свои опорные точки, где по аналогичным с базами методам проводится работа.

5. Нужно путем коллективных обсуждений (съезды, конференции) сформировать и выработать единство оперативно-технических взглядов как в довоенное, так и в военное время.

6. Новые методы оформляются в виде циркуляров и инструкций после комплексной в ударные сроки апробации.

Вот вкратце тот материал, из которого должна слагаться вместе с целым рядом других научных данных стратегия военно-полевой хирургии. Невольно при этом приходят снова на память слова Лангенбуха о решении судьбы армии военно-санитарной организацией и в значительной мере военно-полевой хирургией.

В настоящее время встал на очередь вопрос о восстановительной хирургии, и это естественно: накопляется масса раненых, нуждающихся в дополнительных операциях для максимального восстановления их работоспособности и боеспособности. Из этой категории раненых мы выделяем легко раненых в мягкие ткани и покровы, которые, в свою очередь, разделяются на три группы: 1) раненые, которые вследствие размера имеющихся дефектов требуют иногда месяцами коечного содержания, 2) легко раненые, которые по многу недель остаются в ГЛР и 3) раненые, у которых имеются вяло протекающие и незакрывающиеся раны. Последняя группа является в буквальном смысле бичом тыла.

Относительно всех этих групп возникает вопрос: можем ли мы ускорить сроки их лечения?

В отношении первых двух групп, как показал опыт Первой мировой войны и индивидуальная работа некоторых врачей, мы можем дать положительный ответ. Значит, это должно быть поставлено на правильный путь. Ведь в настоящее время это является повелительной необходимостью, в наступательной войне дорог каждый боец, тем более опытный, а современные темпы поглощения пространства наступающей армией требуют быстрого ее пополнения.

Поэтому хирурги должны ставить себе две задачи: повысить абсолютное число возвращаемых в строй раненых и ускорить сроки возвращения. А между тем, на это не было обращено должного внимания.

Правильная постановка этого вопроса, выработка общих руководящих указаний и введение надлежащей методики в широком масштабе поднимут вопрос до высоты оборонных и теоретических проблем.

Необходимость в освещении этого вопроса и выработке общих директивных указаний видна из табл. 1. Даже ориентировочный анализ заставляет задуматься над этой таблицей.

Сводная таблица 9520 случаев вторичного шва

без повреждения костей

1. Количество операций по учреждениям при однородном контингенте раненых: от 0 до 200–400

2. Сроки наложения швов:

3. Распределение по областям:

голова и шея — 1,2 %;

верхняя конечность — 27 %;

область грудной клетки — 11 %;

область живота и поясничная — 12 %;

ягодица — 13,8 %;

нижняя конечность — 35 %.

4. Бактериологическое исследование произведено: от 0 до 14,5 % (в среднем), по большей части бактериоскопия.

Находки:

стафилококки — 36 %;

стрептококки — 12 %;

кишечная палочка — 18 %;

диплококки — 22 %;

неопределенная форма — 12 %.

5. Подготовительные периоды:

время производства — данных нет;

какие меры — данных нет.

6. Методы оперирования:

полное иссечение с дном — 39 %;

освежение краев и удаление грануляций — 46 %;

только освежение и только сближение краев — 13 %;

пластические операции — 2 %.

7. Исходы:

первичное натяжение — 64 %;