Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Б. Большие кровопотери.

B. Длительное охлаждение в течение ряда часов (пребывание на месте ранения, на этапах эвакуации, в пути и т. д.; дождь, низкая температура воздуха, недостаточно теплая еще еда, недостаточное укрытие во время транспорта).

Г. Обширная зона повреждения и тяжелая степень травмы подлежащих и соседних участков тканей.

Д. Значительный изъян тканей, лишающий возможности закрыть рану после обработки без натяжения. Здесь требуются также комментарии, как и раньше в отношении шока. Можно ли думать о возможной пластике? Она делалась, как мы уже видели из второго письма, с пластикой твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра; таких операций сделано было мало, а осложнений было получено, по-видимому, много, во всяком случае, больше, чем о них известно из литературы.

Мы на основании военного материала не можем признать целесообразности свободной пластики, и от нее, по-видимому, необходимо воздержаться; более терпима и дозволительна пластика на ножке.

Так сложатся контингенты раненых для первичного шва. Контингент может быть абсолютно значителен, но он будет относительно и невелик, если, например, будут исключать для первичного шва все ранения нижней конечности, а их, как известно, насчитывается до 35–37 % всех ранений, и исключать перечисленные выше категории.

Ко всему этому нужно еще добавить, что стрептококковая инфекция вообще исключает первичный шов, а если он и наложен, то приходится снимать его (таких случаев нужно считать 10–15 %), стафилококковая инфекция в 5 % случаев дает неудачи.

Кроме того, нужно признать, что с первых же сообщений о первичном шве и во время его наиболее широкого применения вырабатывался ряд организационных вопросов для осуществления этого метода как системы обработки военно-полевых ранений.

Эта организация, по Барани, представляется в следующем виде: «Нужно добиваться, чтобы раненый попадал в руки хирургов никак не позднее 24 часов в специально оборудованный госпиталь. В этом госпитале раненый после операции должен оставаться 8–14 дней для наблюдения за течением раны на случай необходимости открыть ее, что может наиболее целесообразно проделать хирург, производивший операцию. Обязанность, с одной стороны, хирурга, с другой, — военно-санитарного начальника расставить на соответственных пунктах госпиталя соответствующим образом организованные посты, на них иметь соответственно инструктированных хирургов и организовать соответственное продвижение раненых.

При позиционной войне это легко выполнимо, как показали официальные отчеты французских санитарных инспекторов.

При маневренной войне многие из условий не могут быть обеспечены. Так, раненый может попасть в руки хирурга в течение первых 24 часов, но он должен быть эвакуирован дальше. Возможно, что и здесь не нужно будет отказаться от первичного шва. Хирурги этапных лазаретов должны быть готовы к приему раненых с наложенным первичным швом. Если раненых скопляется так много, что в течение 24 часов они не могут быть обработаны, то нужно заняться полостными ранами в первую очередь, а другие категории раненых, если есть показания к первичному шву, обрабатываются позднее.

В тех районах, где часто наблюдаются столбняк и анаэробная инфекция, там следует заниматься главным образом легко ранеными, у них производить эксцизию и накладывать первичный шов, а тяжело раненых предоставить собственной участи».

Эти строки написаны в 1919 году.

Странные строки для 1919 года, когда появились они в печати. Начнем с конца.

Во-первых, современное положение вопроса о столбняке и анаэробной инфекции в связи с противостолбнячными и противогангренозными прививками, проводившимися по крайней мере во французской армии в сотнях тысяч ранений, избавляет тяжело раненых от печальной участи, предуготованной им Барани. Во-вторых, рассуждения о маневренной войне показывают полную неосведомленность автора о положении вещей при маневренной войне в отношении деятельности санитарных учреждений. Настоящее вооружение и построение фронта неизбежно ведет к транзитной эвакуации — она в значительной мере снимает вопросы об этапности в старом понимании этого слова.

Организация, намеченная Барани, не жизненна: поручение раненых с первичными эксцизиями и первичными швами этапным врачам сопряжено с громадным риском для раненых — какие данные у этапного врача будут иметься для суждения о том, когда он должен распустить швы или снять их?

Дело в том, что после первичного шва два-три дня держится высокая температура до 38–39°. И интересно, что Барани в своих многочисленных выступлениях и дискуссиях с противниками первичного шва, когда они сообщали о том, что они должны были снимать швы из-за температурных осложнений, укорял их в неправильных действиях. А ведь это были руководители стационарных госпиталей и очень авторитетные хирурги, как проф. Гулеке, проф. Клапп, проф. Альбрехт (Вена). Не будет ли врач этапного лазарета поставлен в чрезвычайно тяжелое положение? Нужно еще вспомнить и конкретную обстановку — прибытие и разгрузку транспорта с ранеными. Все это далеко от обстановки осажденного Перемышля, где получал свое знакомство с военно-полевой хирургией Барани.

Теперь первая половина рассуждений — это утверждение о 24-часовом сроке и позднейших сроках. Это не оптимальные сроки: это крайние сроки, и крайний срок нельзя возводить в правило. Все-таки нужно разграничить оптимальные, допустимые и крайние сроки. Это 6–8–12 часов, 12–18 часов и 18–24 часа. Последние сроки могут быть допущены в отношении только определенных ран и органов. К этой группе нужно отнести на основании большого опыта минувшей войны суставы, которые оказались, вопреки обычным представлениям, исключительно толерантными к инфекции, о чем уже упоминалось раньше.

Далее, организационный план, намеченный Барани, неполон — представители французской и германской хирургии особенно настаивали на необходимости поручать дело первичного шва специально осведомленным хирургам, с обеспечением строгой асептики. Некоторые вдобавок требовали, чтобы при вынужденной эвакуации транспорт раненых с первичным швом сопровождал врач, знающий больных.

Последнее требование очень рискованное — так можно расстроить кадры лечебных учреждений.

Все изложенное выше еще далеко не охватывает всю проблему первичного шва — остаются вопросы разработки детальных показаний и противопоказаний при операциях на черепе, грудной клетке, осложненных переломах, слепых ранениях, а также и описание оперативной техники при этих наиболее сложных вмешательствах. Эти вопросы являются предметом отдельных статей в ближайшем будущем.