Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Биологические мероприятия избавят нас в будущей войне от этих ужасов, но они пока не вооружают нас против обычных и самых распространенных патогенных возбудителей — стрептококков и стафилококков.

Из химических средств мы имеем по существу мало средств, удовлетворяющих высказанному выше положению. Но опыт прошлой войны и повседневная практика показывают некоторую эффективность их, и они не могут быть сброшены со счетов, хотя бы с точки зрения дезинтоксикации.

Таким образом, в военно-полевой хирургии на центральное место выступает активная обработка ран: туалет раны, эксцизии со вторичным швом, с первичным швом и первичным «отложенным» швом.

Все они найдут применение в различные моменты, у различных раненых, чаще всего не только по индивидуальным показаниям, но и по объективной боевой обстановке, и по ситуации лечучреждения батальона, полка, дивизии, корпуса и армии, и по построению фронта.

Мы уже указывали, как должно отразиться на тактике будущего боя современное, уже существующее вооружение армии, и как оно может отразиться при будущих орудиях уничтожения противников. Вспомним танки и непонимание их значения Людендорфом, вспомним мемуары Ллойд-Джорджа (IV том) и откровения Черчилля, опубликованные в 1929 году. Вот что писал Черчилль: «В 1919 году были сделаны все приготовления, чтобы продвигать 250 000 солдат в автомобилях и броневиках на 30 километров ежедневно. Ядовитые газы неслыханной силы… должны были уничтожить всякое сопротивление и всякую возможность жизни… Идеи, которые были разработаны для наступления в 1919 году, в настоящее время развиваются дальше в каждой армии, и если вспыхнет война, она будет вестись гораздо более страшным оружием, чем предполагалось в 1919 году».

Уже существующие вооружения, общий очерк которых был дан выше, заставляют по-новому построить сеть лечебных учреждений, заставить изменить правила сортировки и ввести систему эвакуации транзитного типа, что, в свою очередь, потребует напряженного внимания к механизации транспортных средств. Механизация же армий и весьма вероятные бои по типу групповых боев заставят развить до максимума темпы быстроты развертывания и свертывания дивизионных лечебных учреждений и усилить кадры медицинских организаций для производства в кратчайшие сроки массы врачебных и хирургических манипуляций в районе дивизии по сортировке, подготовке к эвакуации и производству неотложных операций и по обработке ран.

Все это, конечно, отразится на выборе хирургических вмешательств. От всех этих моментов будут зависеть сроки доставки раненых до пунктов, где им может быть оказана радикальная помощь в виде первичной обработки в том или другом объеме.

Наконец, надо поставить себе, как это ни трудно и как это, может быть, ни смело и рискованно, но откровенно, вопрос: каков будет контингент раненых? Будут ли это ранения, сходные с теми, которые видели врачи в Первую мировую войну, или будут повреждения тягчайшие и невиданные?

Мы думаем, что, более или менее приближаясь к вероятности, ответим на эти вопросы так: преобладающими, вероятно, будут артиллерийские ранения. Нужно учесть возможное обсеменение фронта пулеметными гнездами и ранения пулеметами авиации.

Нужно ожидать значительное число новых видов поражения — ожогов изолированных и комбинированных с ранениями, а также раненых и отравленных ОВ так называемых микстов. Как было уже упомянуто, пострадавших от ОВ будет, если считать по примеру Первой мировой войны, до 30 %, и, кроме того, в будущей войне не будет газогенераторов, а химическая война будет осуществляться с помощью артиллерийского оружия, и, следовательно, число микстов будет очень значительным.

Хотя обе последние категории по существу своего поражения и не подлежат первичному шву, но вопрос о первичной эксцизии встанет по следующим соображениям. Это, во-первых, попытка эксцизировать отравленную рану с целью предупреждения не столько инфекции, сколько отравления, а во-вторых, если ОВ будет поражать путем артиллерийских снарядов, то мы будем иметь много слепых ранений, что поставит, в свою очередь, две задачи: а) удалить инородное тело из глубины тканей, поскольку оно внесло ОВ в глубину; б) удалить инородное тело как возможный источник инфекции, ибо ОВ, известные до сих пор, не обладают бактерицидным действием.

Если мы, исключив последние две группы в отношении первичного шва, обратимся к главной массе раненых, то перед нами встанет чрезвычайно важное обстоятельство — это вопрос о слепых ранениях. В нашей литературе этот вопрос как-то не получил должного освещения, между тем, он является очень важным вопросом с точки зрения современных установок по отношению к первичным эксцизиям и первичному шву. Прежде всего нужно приблизительно представить себе количество слепых ран. В связи с развитием артиллерийского огня снова возрастает число слепых ранений: шрапнельных и гранатных. Нужную иллюстрацию по этому вопросу мы находим в работе Марведеля («Kriegeschirurgie» A. Borchard, V. Schmieden). Он приводит данные прежних авторов о слепых ранениях оболочечными и шрапнельными пулями. Цифры были такие: для оболочечных пуль процент колебался между 10 и 20, для шрапнельных — около 40. Лично Марведель в начале Первой мировой войны собирал материал в течение четырех месяцев как при подвижной, так и при позиционной войне; на 1000 человек раненых он наблюдал:

16,6 % слепых ранений;

шрапнелью — 40,6 %;

гранатами — 42,3 %.

Наш материал равнялся 28 %, причем это только валовая цифра, приблизительная, так как в районе моей работы не было рентгеновских установок.

В прежнее время пулевые щипцы были самым популярным инструментом. В наше время они хорошо известны всем современным хирургам больше по названию и не известны по употреблению. Тогда они оправдывали свое название «пулевые», ибо ими извлекали свинцовые пули, и полный карман извлеченных пуль был доказательством выдающейся техники и искусства военно-полевого хирурга прежних лет. С введением магазинных ружей и оболочечных пуль вопрос о слепых ранениях потерял свою остроту. Слепые пулевые ранения стали наблюдаться реже, а пулевыми щипцами стали владеть гинекологи и низводить ими матку.

Факт большого числа слепых ранений — факт чрезвычайной важности, как было указано уже выше, когда шла речь об эксцизиях без шва, а в отношении первичного шва его важность еще больше увеличивается. Если при эксцизии слепых ранений хирурги будут испытывать затруднения, то при первичном шве затруднения возрастут еще больше. В отношении эксцизий, не преследующих закрытия раны, мы видели в случае ненахождения инородного тела определенные приемы, при которых, в сущности, операция остается незаконченной; такая же возможность возникает очень часто и у тех хирургов, которые будут настойчиво добиваться широкого применения первичного шва, и не будет ли слишком рискованным зашивание на всякий случай из предположения о возможности инкапсулирования инородного тела? Это, пожалуй, допустимо для пулевых ружейных ранений, менее допустимо для шрапнельных и еще менее — для гранатных осколков.