Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Над вопросом о слепых ранениях следует очень и очень задуматься, и, к моему удивлению, в вышедших руководствах на русском языке нет специальной главы о слепых ранениях и о технике операций при них.

Это обстоятельство важно и с точки зрения организационной: там, где будут производиться в большом масштабе эксцизии и еще с первичным швом, рентгенологическое исследование необходимо. И вот почему: за время прошлой войны приходилось видеть множественные ранения, и часто бывало трудно определить, есть ли, и сколько при этом слепых ранений. Дальше нужно определить место нахождения пули — болевые ощущения не всегда точно локализуют положение инородного тела, а идти вслепую — это значит нанести обширную травму, да еще при этом и не найти инородного тела. Многие и очень многие хирурги могут припомнить, как трудно разыскать инородное тело. Позволю из своей практики привести два поучительных примера этому. Я был вызван на перевязочный пункт посмотреть одного задыхающегося раненого. Студент Л. (ныне профессор) в силу юношеского темперамента готовился к трахеотомии, и, может быть, он был прав. При осмотре раненого было одно страшное явление — раненый хорошо выдыхал, но вдыхал с трудом, с пищащим свистом. Рана под углом челюсти — выходного отверстия нет. Серьезных нарушений со стороны органов и нервной системы нет, эмфиземы нет. Не сидел ли осколок над надгортанником? Введенным пальцем удалось нащупать осколок и удалить его корнцангом. Если же была бы произведена трахеотомия, то вскоре развились бы явления затруднения глотания, и, вероятно, мне пришлось бы еще раз консультировать по поводу эзофаготомии. Помог бы здесь рентгеновский аппарат? Да, конечно; но если бы исследование пальцем было произведено на час раньше, то человек не мучился бы напрасно. Второй случай: малокалиберная пуля вошла через глазницу и остановилась около заднего края крыловидного отростка в непосредственной близости с а. сагоtis interna. Удаление пули имело жизненное показание — близость к указанному сосуду. Два часа пришлось безуспешно потратить, затем ввести в канал новое инородное тело, чтобы по нему найти первое «хозяйское». После этого было сделано три снимка, и благодаря такой комбинации удалось удалить инородное тело. Интересно, что в дальнейшем, через 2–3 недели, было два повторных очень значительных кровотечения, поставивших вопрос об ответственной перевязке ветвей или даже ствола a. carotis interna (?), или a. carotis externa (?), или a. carotis communis (?). Недаром германские хирурги настаивали, во второй половине Первой мировой войны, когда эксцизия ран вошла уже в систему, на учреждении специальных госпиталей для слепых ранений с мощным рентгеновским оборудованием. Одно это уже подчеркивает важность затронутого вопроса. На французском фронте за время войны было произведено только в 1917–1918 гг. 2,5 миллиона рентгеновских исследований — снимков, просвечиваний — и это при общей потере ранеными за все годы в 2,8 миллиона, следовательно, почти каждый раненый прошел рентгенологический процесс; за все же годы рентгенологических исследований было гораздо больше 2,5 миллионов, таким образом, нужно эту цифру увеличить по меньшей мере в два раза и, следовательно, считать на круг 4 миллиона рентгеновских исследований.

Если мы, учитывая все изложенное выше, перейдем к чисто медицинским рассуждениям, то предполагая, что раненые будут доставлены в лечебные учреждения в общепризнанные благоприятные сроки, т. е. в 12–16–24 часа, и мы произведем их сортировку с точки зрения медицинских показаний к первичному шву, то мы будем иметь следующее. За исключением микстов, ожогов, определенного чиста шоковых и определенного числа тяжело раненых, которым вообще оперативное вмешательство не показано, а также и раненых в живот как требующих неотложного жизненного вмешательства, мы будем иметь бесспорные показания к первичному шву при следующих ранениях:

1) ранениях покровов;

2) ранениях мягких тканей в области туловища и конечностей (нужно, однако, при этом оговориться, что американские авторы не находят возможным первичный шов применять при повреждении нижних конечностей);

3) ранениях мягких тканей с повреждением плоских костей (лопатки, ключицы, тазовых костей, лица), мелких трубчатых костей (фаланги) и костей пястья и запястья, костей стопы (?);

4) ранениях суставов, главным образом коленного, с повреждением эпифизов и без него;

5) касательных и приближающихся к ним сегментарных (незначительное расстояние между входным и выходным отверстием), черепно-мозговых ранениях с повреждением мозгового вещества: а) главным образом осколками костей и б) ранениях при определенных показаниях снарядом’;

6) ранениях грудной стенки, открытом пневмотораксе, определенных видах ранения легкого с эксцизией пулевого хода и в некоторых случаях слепых ранений с удалением снаряда, а при невозможности сделать это — и с оставлением его.

Категория спорных ранений:

1. Ранения мягких частей с одновременным ранением плоских костей, с каналом значительной длины;

2. Слепые ранения с явно затруднительным достижением снаряда;

3. Осложненные переломы больших трубчатых костей.

В послевоенных обзорах различные авторы относятся с большим сомнением к возможности в будущую войну вопросы лечения этой категории повреждений считать решенными (Рувилуа. Конгресс французских хирургов, 1936 г.);

4. Сегментарные ранения черепа с большим расстоянием входного и выходного отверстий и с большим разрушением черепных костей;

5. Первичный шов при ампутациях конечностей (ср. письмо первое, данные Перси).

Многое при решении этих вопросов должно быть предоставлено такту хирурга и индивидуализации случая: сюда нужно отнести оценку тяжести повреждения тканей, кровотечение во время первой фазы операции, а именно — при эксцизии, топографию важных стволов сосудов, затруднение в отыскании инородного тела, окончание операции глухим или первичным швом, в строгом смысле этого слова, или первичным отложенным, глухим или с тампоном.

Необходимо установить и противопоказания к операциям. Они сводятся к двум категориям — общим и местным.

Общие противопоказания — это ослабленное общее состояние организма.

A. Шоковое состояние в силу истощения нервной системы. Так, при ранении легкого, даже с открытым пневмотораксом, английские авторы советуют предпринимать оперативное вмешательство не раньше 12 часов, в каковой срок принимаются меры к ликвидации шокового состояния, а раны или заклеивают липким пластырем, или кладут влажную повязку, герметически закрывающую рану. В отношении черепа необходимо переждать состояние травматического инсульта — бессознательное состояние, шоковые явления. Сроки ожидания здесь, по Барани, де Мартелю, Борхардту, считаются возможными в пределах 24 часов. Нужно здесь сказать несколько слов об опасности инфекции субдурального пространства. Барани, как было выше уже сказано, оказался во власти автодидактики, описывая механизм присасывания бактерий подпаутинным пространством, и это, по его мнению, причина частых генерализованных менингитов. Что менингиты часто осложняют черепномозговые ранения, — это факт, но механизм их иной — присасывание в этом процессе не играет той механической роли, о которой писал Барани, наоборот, при черепно-мозговом ранении мозговая ткань быстро отекает, плотно прилежит к раневому отверстию, герметически изолируя территорию раненой ткани от окружающего подпаутинного пространства. Вот это обстоятельство и играет роль защитного момента, и, учитывая это, названные выше авторы и Барани, вопреки своему представлению о присасывании, считают возможным переждать с вмешательством несколько часов для ликвидации травматического инсульта. Шоковое состояние при ранении суставов наблюдается реже, и здесь прежде всего нужно вывести раненого из шокового состояния.